Dopamina, dobutamina, norepinefrina, vasopressina e milrinona — inotrópicos e vasopressores no choque cardiogênico e séptico

Tipos de choque e bases da seleção de vasopressores e inotrópicos

Choque = falha do sistema circulatório em fornecer O₂ adequado aos tecidos para suprir a demanda metabólica → disfunção celular → morte

Parâmetros hemodinâmicos básicos:

• DC (débito cardíaco) = FC × VS (volume sistólico)
• VS depende de: pré-carga (volume diastólico) + contratilidade + pós-carga (resistência ao ejeção)
• PAM (pressão arterial média) = DC × RVS (resistência vascular sistêmica) → PAM = 65-75 mmHg alvo em UTI

Tipos de choque (cada um com fisiopatologia e tratamento diferentes):

1. Choque distributivo (o mais comum — sepse, anafilaxia, neurogênico):

• Vasodilatação sistêmica excessiva → RVS baixa → DC geralmente elevado (coração bomba mas não há resistência) → PAM baixa
• Em sepse: mediadores inflamatórios (NO, prostaglandinas) → vasoplegia; déficit mitocondrial de O₂; disfunção miocárdica (choque séptico pode ter componente cardiogênico)
• Tratamento: vasopressores (restaurar RVS) → norepinefrina 1ª linha

2. Choque cardiogênico (IAM extenso, IC descompensada, miocardite, arritmia grave):

• Disfunção sistólica → ↓VS → ↓DC → ↓PAM; RVS ELEVADA (compensação vasoconstritora); pré-carga elevada (congestão)
• Tratamento: inotrópicos (↑contratilidade → ↑DC) + suporte hemodinâmico; vasopressores apenas para PAM mínima
• Dispositivos: IABP (balão intra-aórtico), Impella (bomba intracardíaca), ECMO V-A

3. Choque hipovolêmico (hemorragia, desidratação):

• ↓volume intravascular → ↓pré-carga → ↓VS → ↓DC; RVS elevada
• Tratamento: volume (reposição de cristaloide/sangue) — não usar vasopressores sem corrigir a volemia

4. Choque obstrutivo (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, TEP maciço):

• Obstrução mecânica ao fluxo → ↓VS; tratar a causa (pericardiocentese, descompressão, trombólise)

Receptores adrenérgicos — farmacologia básica:

• α₁: vasoconstrição arterial (RVS ↑) + vasoconstrição venosa (pré-carga ↑)
• β₁: efeito inotrópico positivo (força de contração ↑) + cronotrópico positivo (FC ↑) + dromotrópico positivo (condução AV ↑)
• β₂: vasodilatação + broncodilatação + relaxamento uterino
• Receptor dopaminérgico (D1/D2): vasodilatação renal e mesentérica em doses baixas (D1) → sem benefício clínico comprovado
• Receptor de vasopressina (V1a): vasoconstrição (V1a em músculo liso vascular) — não-adrenérgico.

Um ponto fundamental para a clínica intensivista: dopamina e norepinefrina não são sinônimos, apesar do nome similar. A dopamina exerçe o efeito inotrópico e vascular via seus receptores específicos; a norepinefrina age predominantemente via α₁ (vasoconstrição) com menor componente β₁ inotrópico. Para compreender os circuitos neuronais de dopamina vs. noradrenalina no contexto neurológico e psiquiátrico (vs. o papel UTI discutido aqui), consulte neurociência de dopamina e serotonina. Para o papel da vasopressina no contexto fisiológico hormônico, veja vasopressina e diabetes insípidus. Conheça o Hub de Biohacking e Performance.

Norepinefrina, dopamina e vasopressina — vasopressores do choque

Norepinefrina (Levophed® — Hospira/Pfizer; genérico):

• Perfil receptor: α₁ muito potente (vasoconstrição) + β₁ moderado (inotrópico) + β₂ fraco
• Efeito net: vasoconstrição → ↑RVS → ↑PAM; débito cardíaco mantido ou ligeiramente aumentado (β₁ + reflexo de barorreceptor); FC levemente aumentada ou sem mudança
• Vasopressor de 1ª linha no choque séptico (diretrizes Surviving Sepsis Campaign 2021): metanálise de De Backer 2012 (NEJM) — norepinefrina superior à dopamina em mortalidade e arritmias; dopamina causa mais FA
• Doses: tituladas por efeito (0.01-3 mcg/kg/min IV contínuo — pelo cateter central quando possível)
• Efeitos adversos: isquemia de extremidades (vasoconstrição periférica) em doses altas; hipertensão; taquicardia reflexa (leve)
• SEMPRE via central de preferência (extravasamento periférico → necrose tecidual); se periférico temporário: concentração baixa + monitoramento rigoroso do sítio

Dopamina (genérico):

• Perfil dose-dependente: doses baixas (1-5 mcg/kg/min) → receptores D1/D2 → vasodilatação renal mesentérica (sem benefício clínico comprovado em resultados); doses intermediárias (5-10 mcg/kg/min) → β₁ > α₁ → inotrópico + cronotrópico; doses altas (>10 mcg/kg/min) → α₁ dominante → vasoconstrição
• Desmistificando a dose renal: o conceito de que baixas doses de dopamina protegem os rins foi testado em múltiplos estudos (ANZICS Clinical Trials 2000 — no benefit); não usar dopamina em doses renais como néfroprotecção
• Comparação com norepinefrina (De Backer 2010, NEJM — 1.679 pacientes em choque): norepinefrina vs dopamina — sem diferença em mortalidade primária, mas: dopamina → 6.1% de FA (vs 1.6% com norepinefrina); subgrupo de choque cardiogênico: mais mortalidade com dopamina; conclusão: preferir norepinefrina na maioria dos choques
• Hoje dopamina tem uso muito restrito; ainda usada em bradicardia hemodinâmica quando não há marca-passo

Epinefrina (adrenalina) (genérico):

• Perfil: α₁ + β₁ + β₂ em equilíbrio; potente vasoconstritor e inotrópico
• Em choque: vasopressor potente de 2ª linha quando norepinefrina insuficiente; combinada com norepinefrina
• Anafilaxia: droga de 1ª escolha — IM no vasto lateral (0.3-0.5 mg de solução 1:1000 = 0.3-0.5 mL); mecanismo: α₁ → vasoconstrição → ↑PAM + ↓edema; β₁ → ↑DC; β₂ → broncodilatação
• Em PCR (parada cardiorrespiratória): adrenalina 1 mg IV a cada 3-5 min (ACLS)
• Efeitos adversos: taquicardia intensa, hiperglicemia (β₂ → glicogenólise), hiperlactatemia (β₂ → glicólise anaeróbia)

Vasopressina (Pitressin® / ADH sintético; terlipressina — Glypressin®):

• Hormônio antidiurético (ADH) endógeno → na sepse grave, há deficiência relativa de vasopressina
• Mecanismo: receptores V1a em músculo liso vascular → vasoconstrição independente de adrenérgicos; receptores V2 no túbulo renal → retenção de água
• Vasopressina 0.03-0.04 UI/min como 2ª linha em choque séptico quando doses moderadas de norepinefrina são insuficientes (VASST trial, Russell 2008, NEJM: vasopressina + norepinefrina vs norepinefrina isolada — sem diferença de mortalidade geral; mas subgrupo de menor gravidade: tendência de benefício)
• Hoje vasopressina é frequentemente adicionada a norepinefrina para poupar dose de norepinefrina e reduzir o burden adrenérgico
• Terlipressina (análogo de vasopressina de ação prolongada): para síndrome hepatorrenal tipo 1 (vaso-constricção renal em cirrose com IHF = terlipressina + albumina → ↑perfusão renal → CONFIRM trial)
• Efeitos adversos: isquemia mesentérica em doses altas; hiponatremia (efeito ADH); bradicardia

Dobutamina e milrinona — inotrópicos no choque cardiogênico

Dobutamina (Dobutrex® — Eli Lilly; genérico):

• Perfil receptor: β₁ forte (inotrópico = ↑força e ↑VS) + β₂ moderado (vasodilatador periférico, broncodilatador) + α₁ fraco
• Efeito net: ↑DC (inotrópico) + ↓RVS (β₂ vasodilatação) → ↑DC + PAM mantida ou ↓levemente (pode precisar de vasopressor concomitante se PAM cair)
• 1ª linha no choque cardiogênico com IC sistólica (FE reduzida): IABP-SHOCK II, CULPRIT-SHOCK trials usaram dobutamina como inotrópico padrão
• Doses: 2.5-20 mcg/kg/min IV contínuo; doses altas causam taquicardia e arritmias
• Efeitos adversos: taquicardia (dose-dependente); taquiarritmias (FA, extrassístoles); vasodilatação com queda de PAM (necessitar norepinefrina concomitante); tolerância ao efeito em uso prolongado (downregulation de receptores β após 72h); hiperglicemia
• CUIDADO: dobutamina NÃO é indicada para choque séptico como rotina — estudo FluidESCAPE e evidências sugerem que uso empírico de dobutamina em sépsis sem disfunção cardíaca documentada é prejudicial
• Dobutamina indicada em sepse APENAS se disfunção miocárdica comprovada (eco com FE reduzida) e enchimento adequado

Milrinona (Primacor® — Pfizer; genérico):

• Mecanismo diferente: inibidor de fosfodiesterase tipo 3 (PDE3) → ↓hidrólise de cAMP em miócitos cardíacos → ↑cAMP → ↑PKA → ↑Ca²+ → inotrópico; em musculatura vascular lisa → ↑cAMP → vasodilatação (efeito lusitrópico = melhor relaxamento diastólico também)
• Vantagens sobre dobutamina: (1) Não depende de receptor β (útil em pacientes com downregulation de β após uso crônico de betabloqueador ou catecolaminas); (2) Além do efeito inotrópico, tem efeito vasodilatador (reduz pós-carga VD e VI) → especialmente útil em hipertensão pulmonar + IC direita; (3) Melhor para IC direita aguda (sobrecarga do VD no TEP maciço ou após cirurgia cardíaca com disfunção do VD)
• Doses: bolus 50 mcg/kg IV em 10 min → infusão 0.375-0.75 mcg/kg/min; evitar bolus em hemodinâmica instável (hipotensão aguda pelo bolus)
• Eliminação: renal → ajustar em IR
• Efeitos adversos: hipotensão (vasodilatação), taquiarritmias, hipokalemia
• Milrinona vs dobutamina em choque cardiogênico: OPTIME-CHF (Felker 2002, JAMA): milrinona em IC descompensada → aumento de FA e hipotensão sem melhora de desfechos; porém esse estudo não era choque cardiogênico puro; na prática clínica, ambos têm papéis complementares — dobutamina preferida quando PA está no limite; milrinona preferida em IC direita e em pacientes em uso de betabloqueador

Fenilefrina (Neo-Synephrine® / genérico):

• Agonista puro α₁ (sem β) → vasoconstrição pura → ↑RVS → ↑PAM; sem efeito inotrópico
• Usos: hipotensão na anestesia espinal (reflexo simpatolítico → fenilefrina corrige); taquicardia supraventricular paroxística (hipotensão reflexa → vagotonia → reversão); vasoplegia sem IC
• Limitação: reflex bradycardia (barorreceptor: ↑PAM → vagotonia → bradicardia); diminui DC se o coração não tiver reserva de contratilidade

Levosimendan (Simdax® — Orion) — sensibilizador de cálcio:

• Aumenta sensibilidade dos miofilamentos ao Ca²+ → inotrópico sem ↑Ca²+ intracelular (menos arritmogênico); abre canais K-ATP vascular → vasodilatação; proteção de órgãos (efeitos anti-isquêmicos)
• Disponível na Europa/Brasil; não aprovado nos EUA (FDA recusou por ausência de benefício em mortalidade em SURVIVE trial vs dobutamina); ainda usado em países onde está disponível para IC aguda descompensada
• Efeito persistente após infusão de 24h por 48-72h (metabólito ativo OR-1896 com meia-vida longa)

Pontos-chave: seleção prática de vasopressores e inotrópicos

Tabela de seleção de vasopressores e inotrópicos por tipo de choque:

| Tipo de choque | Problema hemodinâmico | Primeira escolha | Segunda linha | |---|---|---|---| | Distributivo/séptico | ↓RVS (vasoplegia) + DC variável | Norepinefrina | Vasopressina 0,03-0,04 UI/min | | Cardiogênico | ↓DC + ↑RVS (compensação) | Dobutamina (se PA aceitável) | Milrinona (se betabloq. ou IC direita) | | Anafilático | ↓RVS + broncoespasmo + ↓DC | Adrenalina IM 0,3-0,5 mg | Vasopressina (refratário à adrenalina) | | Hipovolêmico | ↓pré-carga → ↓DC | Reposição volêmica (não vasopressor) | Vasopressor só após correção volêmica | | Obstrutivo | Obstrução mecânica | Tratar causa (pericardiocentese, etc.) | Suporte temporário com vasopressor |

Destaques clínicos para a prática da UTI:

• Norepinefrina é o vasopressor de 1ª linha universal no choque séptico — superior à dopamina em mortalidade e arritmias (SOAP II, De Backer 2010, NEJM); dopamina causa 6,1% de FA vs 1,6% com norepinefrina
• Dose "renal" da dopamina (1-3 mcg/kg/min) é ineficaz para proteção renal (ANZICS 2000, Lancet) — não usar para esse fim
• Vasopressina 0,03-0,04 UI/min adiciona vasoconstrição via V1a não-adrenérgico → poupa dose de norepinefrina → reduz risco de isquemia esplâncnica por vasoconstrição α₁ excessiva
• Milrinona é preferida à dobutamina em pacientes em uso crônico de betabloqueador (age downstream do receptor β, via PDE3) e em IC direita (vasodilatador pulmonar)
• Dobutamina em sepse SÓ se disfunção miocárdica documentada por ecocardiografia — uso empírico é prejudicial

Para aprofundar o papel da vasopressina como peptídeo hormonal (ADH/AVP), incluindo diabetes insípidus, hiponatremia e síndrome de secreção inapropriada, consulte vasopressina e diabetes insípidus. Sobre a fisiologia dos sistemas dopaminérgicos, veja sistema nervoso autônomo e vasopressores. Explore o Hub de Biohacking e Performance.

Erros comuns na UTI com vasopressores e inotrópicos

1. Usar dopamina em dose renal para proteção renal: a ideia de que dopamina em 1-3 mcg/kg/min protege os rins foi refutada definitivamente pelo estudo ANZICS (Bellomo 2000, Lancet) — nenhum benefício em necessidade de diálise, recuperação renal ou mortalidade. Além disso, a dopamina em doses "renais" causa supressão de TSH, imunossupressão e pode induzir arritmias. Não há indicação de dopamina para nefroproteção em UTI.

2. Iniciar dobutamina empiricamente em todo choque séptico: dobutamina tem papel APENAS no componente cardiogênico da sepse — quando há evidência objetiva de disfunção miocárdica (fração de ejeção baixa ao ecocardiograma, baixo débito cardíaco com pressões de enchimento elevadas). O uso empírico em sépsis sem IC documentada pode reduzir PAM (efeito β₂ vasodilatador), piora a hipotensão e não melhora outcomes (FluidESCAPE e outros estudos).

3. Não usar vasopressina como segundo vasopressor: muitos médicos escalona apenas a dose de norepinefrina indefinidamente. A combinação de vasopressina (0,03-0,04 UI/min, dose fixa, não titulada) com norepinefrina permite reduzir a dose de norepinefrina (menor burden adrenérgico, menos isquemia mesentérica em doses altas) — estratégia recomendada nas diretrizes Surviving Sepsis Campaign 2021.

4. Dar dobutamina sem suporte vasopressor quando a PAM está baixa: dobutamina tem componente vasodilatador (β₂) que pode reduzir ainda mais a PAM já baixa no choque cardiogênico. Em pacientes com PAM < 65 mmHg, norepinefrina concomitante é necessária para sustentar a pressão enquanto dobutamina aumenta o débito.

5. Preferir milrinona a dobutamina em choque com hipotensão grave: milrinona tem efeito vasodilatador mais pronunciado que dobutamina e meia-vida mais longa, e não pode ser "titulada para baixo" rapidamente. Em hipotensão grave, isso pode ser problemático. Reservar milrinona para IC direita, pacientes com betabloqueador e instâncias específicas; em hipotensão com componente cardiogênico, dobutamina é mais controlável.

6. Não monitorar sítio de infusão periférica de norepinefrina: extravasamento de norepinefrina → necrose tecidual grave. Idealmente via central; se periférico temporário, usar concentração baixa e checar o sítio a cada 30-60 min. Ter fentolamina disponível para infiltração local (10 mg em 10 mL de SF na área de extravasamento) se houver necrose incipiente.

Quando procurar avaliação especializada na UTI — alertas de choque

Sinais de choque que requerem reconhecimento e manejo imediato (em qualquer nível assistencial):

• Hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) apesar de 1-2L de cristaloide em 30 min → acionar UTI ou transferir
• Lactato ≥ 4 mmol/L ("cryptic shock" = hipoperfusão tecidual sem hipotensão óbvia) → mesma urgência do choque franco
• Rebaixamento do nível de consciência + hipotensão + taquicardia: tríade do choque → estabilizar e identificar tipo antes de tratar empiricamente
• Sinais de anafilaxia (urticária + hipotensão + broncoespasmo após exposição a alérgeno): adrenalina IM IMEDIATAMENTE sem aguardar acesso venoso

Choque séptico — quando escalar o suporte:

• Norepinefrina > 0,25 mcg/kg/min com PAM ainda inadequada → considerar adicionar vasopressina e/ou hidrocortisona (insuficiência adrenal relativa da sepse)
• Ácido láctico que não clarea com ressuscitação → buscar foco cirúrgico, ecocardiografia (ICC), tomografia
• Oligúria persistente (< 0,5 mL/kg/h por > 6h) após otimização hemodinâmica → considerar suporte renal (HD/CRRT)

Choque cardiogênico — quando considerar dispositivos:

• Dobutamina + norepinefrina insuficientes para manter PAM e DC adequados → avaliar IABP (balão intra-aórtico), Impella ou ECMO V-A em centros especializados
• IAM extenso com choque cardiogênico: revascularização precoce (ICP) muda o prognóstico — mesmo que pressão precária, mobilizar hemodinâmica
• Choque cardiogênico por miocardite fulminante em jovem: V-A ECMO pode ser ponte para recuperação miocárdica

O contexto dos sistemas peptidérgicos cardiovasculares (vasopressina, ANP, BNP) e sua relevância no contexto do biohacking e longevidade está disponível no Hub de Biohacking. Para suporte mitocondrial no contexto de doenças críticas, veja NAD+ 500mg.