Dopamina, dobutamina, norepinefrina, vasopressina e milrinona — inotrópicos e vasopressores no choque cardiogênico e séptico

Esta é uma das perguntas mais importantes da medicina intensiva, e a resposta revela a complexidade da sepse. A mortalidade do choque séptico permanece em 25-40% nas UTIs, mesmo com antibióticos modernos e cuidados intensivos. Os antibióticos tratam a infecção subjacente, mas não resolvem a cascata inflamatória que já foi desencadeada. Uma analogia: é como apagar o fósforo que causou um incêndio — mas o incêndio já está alastrando. A fisiopatologia da sepse envolve: (1) Hiperinflamação inicial: liberação maciça de citocinas (TNF-α, IL-1β, IL-6), ativação do complemento, tempestade de óxido nítrico → vasoplegia (vasos se dilatam e perdem tônus); (2) Coagulopatia: ativação da coagulação → CID (coagulação intravascular disseminada) → trombose de microvasos + hemorragia paradoxal; (3) Disfunção mitocondrial: as células não conseguem usar O₂ mesmo com oxigênio disponível (citopathy hipóxica); (4) Disfunção múltipla de órgãos (DMOS): rim (IRA), pulmão (SDRA), fígado, coração, cérebro; (5) Fase de imunossupressão tardia: após a hiperinflamação, o sistema imune fica demasiado tolerante → infecções secundárias (fungos, bactérias resistentes) matam muitos pacientes que sobreviveram a fase inicial. As tentativas de bloquear mediadores inflamatórios (anti-TNF, anti-IL-6, corticosteroide em altas doses) falharam em múltiplos ensaios. O tratamento atual (Surviving Sepsis Campaign) foca em: antibiótico precoce, ressuscitação volêmica guiada, controle da fonte infecciosa, vasopressores (norepinefrina) para manter perfusão, ventilação protetora — mas sem alvo específico da cascata que funcione consistentemente.

A chamada dose renal da dopamina (1-3 mcg/kg/min) foi durante décadas uma das práticas mais utilizadas em UTI, baseada na ideia de que doses baixas de dopamina estimulariam os receptores D1/D2 renais e mesentéricos → vasodilatação renal → ↑fluxo sanguíneo renal → ↑diurese → proteção renal. O conceito surgiu de estudos fisiológicos em voluntários saudáveis nos anos 1970. O problema: os estudos clínicos nunca confirmaram esse benefício em pacientes criticamente doentes. O estudo decisivo foi o ANZICS (Australian and New Zealand Intensive Care Society) Clinical Trials Group 2000 (Bellomo 2000, Lancet): 328 pacientes com oligúria aguda em UTI randomizados para dopamina em dose renal ou solução salina — NENHUMA diferença em: necessidade de diálise, recuperação de função renal, dias em UTI, mortalidade. E mais: a dopamina em dose renal não é tão inócua quanto se pensava — causa: supressão de TSH (efeito hipotalâmico), imunossupressão (reduz proliferação de linfócitos T), náusea/vômito (D2 do centro do vômito), e pode precipitar arritmias em pacientes cardíacos. As diretrizes atuais (KDIGO para IRA, Surviving Sepsis Campaign) recomendam explicitamente NÃO usar dopamina em dose baixa para proteção renal. A prevenção real de IRA em UTI passa por: hidratação adequada, evitar nefrotóxicos, controle glicêmico, antibiótico precoce na sepse — não pela dopamina.

Norepinefrina e vasopressina são ambos vasopressores mas com mecanismos completamente diferentes. Norepinefrina: agonista de receptores adrenérgicos (α₁ principalmente) → ativa o sistema nervoso simpático farmacologicamente → vasoconstrição via sinalização de Ca²+ em músculo liso vascular. Vasopressina (ADH): agonista de receptores V1a (não-adrenérgicos) em músculo vascular → vasoconstrição via IP3/Ca²+; também ativa receptores V2 renais → ↑reabsorção de água; e V1b hipofisário → ↑ACTH → ↑cortisol. A lógica de combinar os dois: durante a sepse, os níveis endógenos de vasopressina caem (por esgotamento das reservas hipofisárias), criando uma deficiência relativa de vasopressina. Adicionando vasopressina exógena (0.03-0.04 UI/min), você age por um mecanismo não-adrenérgico que é complementar à norepinefrina. O estudo VASST (Russell 2008) mostrou que a combinação vasopressina + norepinefrina poupou dose de norepinefrina e houve tendência de benefício em subgrupos menos graves. As diretrizes atuais recomendam: norepinefrina como 1ª linha no choque séptico; vasopressina 0.03-0.04 UI/min adicionada quando se precisa de doses crescentes de norepinefrina (segundo vasopressor para poupar catecolaminas e potencialmente reduzir burden adrenérgico); terlipressina (análogo de vasopressina) tem evidência específica para síndrome hepatorrenal.

ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) é um circuito que retira sangue do paciente, oxigena e remove CO₂ em uma membrana artificial, e devolve o sangue ao paciente — substituindo temporariamente a função do coração e/ou dos pulmões. Na terapia do choque cardiogênico, usa-se a configuração Veno-Arterial (V-A ECMO): cânula venosa (saída de sangue venoso) + cânula arterial (retorno de sangue oxigenado) → o circuito bypassa o coração, fornecendo débito cardíaco mecânico enquanto o coração repousa e se recupera. A V-A ECMO pode fornecer até 4-6 L/min de débito cardíaco artificialmente. Indicações no choque cardiogênico: (1) IAM com choque cardiogênico refratário (quando angioplastia + IABP + dobutamina/norepinefrina são insuficientes); (2) Miocardite fulminante (coração inflamado que pode recuperar se sobreviver a fase aguda); (3) Transplante cardíaco como ponte (bridge to transplant); (4) Parada cardíaca refratária (ECPR — ECMO-RCP); (5) Intoxicação com cardiotoxinas graves (bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueadores em overdose). A evidência do benefício em mortalidade do V-A ECMO em choque cardiogênico por IAM é controversa — o estudo ECMO-CS (2023) não mostrou benefício claro. Em centros experientes, entretanto, V-A ECMO é considerado para pacientes selecionados como ponte para recuperação miocárdica ou para dispositivo de suporte de longa duração.

Sim — essa é uma das indicações clássicas de milrinona sobre dobutamina. Pacientes com IC crônica em uso de betabloqueador (carvedilol, metoprolol) têm receptores β₁ downregulados — dobutamina age via esses receptores e fica menos eficaz. Milrinona não depende de receptores β (age por inibição de PDE3, a jusante do receptor) — mantendo efeito inotrópico mesmo com betabloqueador. Além disso, milrinona tem efeito vasodilatador que favorece sobrecarga do VD.

Esse é um risco real em doses muito altas de norepinefrina (>0.5-1 mcg/kg/min). A vasoconstrição esplâncnica acentuada pode reduzir perfusão intestinal e elevar lactato. Na prática, quando se precisam doses crescentes de norepinefrina, adicionar vasopressina (0.03-0.04 UI/min) permite reduzir a dose de norepinefrina (efeito poupador de catecolaminas) reduzindo o risco de isquemia mesentérica.

Sim — em anafilaxia refratária à adrenalina, vasopressina (0.03-0.04 UI/min) é uma opção de resgate. O mecanismo é complementar à adrenalina: vasopressina age via V1a (receptor não-adrenérgico) — portanto mantém vascular tone mesmo com receptores α-adrenérgicos downregulados pelo choque anafilático severo. Casos de relatos e séries clínicas suportam o uso; não há ensaios randomizados nessa indicação específica.