Família dos Peptídeos Natriuréticos
Tipos e Locais de Produção
ANP (Atrial Natriuretic Peptide / Peptídeo Natriurético Atrial):
- 28 aminoácidos; secretado por cardiomiócitos atriais
- Principal estímulo: distensão atrial (sobrecarga de volume, FA, HAP, estenose de válvula mitral)
- Produção: pré-pró-ANP → pró-ANP 126aa → clivagem pelo corin → ANP 28aa + NT-proANP 98aa
- Meia-vida: ~2–3 min (muito curta; degradado rapidamente)
BNP (Brain Natriuretic Peptide / Peptídeo Natriurético do Tipo B):
- 32 aminoácidos; secretado por cardiomiócitos ventriculares (e em menor parte atriais)
- Produção: pré-pró-BNP → pró-BNP 108aa → furina/corin → BNP 32aa (ativo) + NT-proBNP 76aa (inativo)
- Nome "Brain": descoberto em extrato de cérebro de porco; produção cardíaca é a relevante clinicamente
- Meia-vida: 22 min (relativamente estável; bom para dosagem clínica)
NT-proBNP:
- Fragmento N-terminal de pró-BNP (76 aminoácidos); biologicamente inativo
- Meia-vida: 60–120 min (mais estável que BNP)
- Clearance: renal (ajuste de valores em IRC)
- Dosagem: mais estável em amostras (não precisa de protease inibidores)
CNP (C-Type Natriuretic Peptide):
- Produzido pelo endotélio vascular, SNC, osso
- Funções: vasodilatação local + inibição de proliferação de musculatura lisa
- Papel em insuficiência cardíaca: menor
- Em nanismo: vosoritida (análogo de CNP) aprovado para acondroplasia (FDA 2021) — estimula crescimento ósseo
Receptor NPR e Ação Biológica
Receptores de peptídeos natriuréticos:
- NPR-A (GC-A): receptor de ANP e BNP → guanilato ciclase acoplada → cGMP → PKG → vasodilatação + natriurese + diurese
- NPR-B (GC-B): receptor de CNP → cGMP → vasodilatação local + crescimento ósseo
- NPR-C: receptor de clearance (não sinaliza; degrada todos os natriuréticos)
Efeitos dos peptídeos natriuréticos:
- Vasodilatação (veias e artérias)
- Natriurese: inibição do NEaC renal + inibição de SRAA (menos aldosterona)
- Diurese osmótica
- Inibição da fibrose cardíaca e hipertrofia miocárdica
- Anti-proliferativo (musculatura lisa vascular)
BNP e NT-proBNP: Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca
Por Que Usar Biomarcadores
IC é heterogênea:
- IC com FE reduzida (ICFEr < 40%)
- IC com FE preservada (ICFEp > 50%)
- IC com FE intermediária (40–50%)
- Dispneia aguda: múltiplas causas (pneumonia, DPOC exacerbado, TEP, IC) → necessário diagnóstico diferencial rápido
Interpretação Clínica
BNP:
| Faixa | Interpretação | |---|---| | < 100 pg/mL | IC improvável (VPN 90%) | | 100–400 pg/mL | Indeterminado (pode ser IC ou outras causas) | | > 400 pg/mL | IC provável; > 500 pg/mL alta probabilidade |
NT-proBNP: (ajuste por idade — ICON trial)
| Idade | Cutoff positivo | Cutoff negativo | |---|---|---| | < 50 anos | > 450 pg/mL | < 300 pg/mL exclui | | 50–75 anos | > 900 pg/mL | < 300 pg/mL exclui | | > 75 anos | > 1800 pg/mL | < 300 pg/mL exclui |
Macdonald 2016 ESC Guidelines para IC:
- NT-proBNP < 125 pg/mL: exclui IC (crônica, paciente ambulatorial)
- NT-proBNP > 125 pg/mL: suspeita de IC → ecocardiograma
Limitações:
- Obesos: BNP/NT-proBNP artificialmente mais baixos (tecido adiposo degrada natriuréticos)
- Insuficiência renal (IRC): NT-proBNP elevado (acúmulo por menor clearance renal; BNP mais confiável em IRC)
- Idosos > 75 anos: NT-proBNP naturalmente mais alto
Monitoramento de IC com BNP
BNP guiado por meta ("natriuretic peptide-guided therapy"):
- Meta: BNP < 200–300 pg/mL OU redução > 30% em seguimento
- GUIDE-IT trial: BNP-guiado vs. tratamento padrão → sem diferença em desfechos de morte/hospitalização
- Uso atual: diagnóstico + prognóstico (BNP alto na alta hospitalar prediz rehospitalização)
ARNI: Sacubitril/Valsartana (Entresto)
Mecanismo de Ação
Sacubitril:
- Pró-fármaco; ativado para LBQ657 in vivo
- LBQ657: inibidor de neprilisina (enzima que degrada BNP, ANP, bradicinina, angiotensina II)
- Inibição de neprilisina → mais BNP + ANP circulantes → mais cGMP → vasodilatação + natriurese + anti-hipertrofia
Valsartana:
- Antagonista de receptor AT1 de angiotensina II (BRA/ARAII)
- Bloqueia SRAA: menos aldosterona, menos retenção hídrica
Por que combinar e não usar sacubitril isolado:
- Neprilisina também degrada angiotensina II → inibição de neprilisina sozinha → acúmulo de angiotensina II → vasoconstrição + hipertrofia → neutraliza benefício
- Combinação sacubitril + BRA: inibição de neprilisina (mais BNP/ANP) + bloqueio da angiotensina II → efeitos complementares
Por que não usar sacubitril + IECA:
- Neprilisina inibida + IECA → acúmulo de bradicinina em excesso → angioedema (risco 4,6× maior)
- Sacubitril é combinado APENAS com BRA (valsartana), nunca com IECA
- Wash-out de 36h entre IECA e Entresto é obrigatório
PARADIGM-HF (2014 — N Engl J Med)
PARADIGM-HF:
- 8442 pacientes com ICFEr (FE ≤ 40%), NYHA II–IV, BNP ≥ 150 pg/mL
- Sacubitril/valsartana 200 mg 2×/dia vs. enalapril 10 mg 2×/dia
Resultados:
- Mortalidade cardiovascular: 13,3% vs. 16,5% (RRR 20%, p < 0,001)
- Hospitalização por IC: 12,8% vs. 15,6% (RRR 21%)
- Mortalidade total: 17% vs. 19,8%
- NNT: 21 (para evitar 1 morte CV em 27 meses)
- Suspensão prematura do trial (superioridade clara vs. enalapril)
Aprovação: FDA: 2015 para ICFEr NYHA II–IV; ESC 2021: recomendação Classe I
Dose inicial em IC:
- Se no enalapril ≤ 10 mg/dia: iniciar sacubitril/valsartana 50 mg 2×/dia (dose baixa)
- Meta: 200 mg 2×/dia (dose plena)
Nesiritida (Natrecor)
Nesiritida:
- BNP recombinante humano (rhBNP)
- IV em IC aguda: vasodilata + natriurese
- Aprovado FDA 2001 para IC aguda dispneica
- ASCEND-HF trial (2011, NEJM): nesiritida vs. placebo → sem redução de mortalidade; alguma melhora de dispneia
- Uso limitado atualmente (custo + falta de benefício em mortalidade)
Referências
- McMurray JJ, et al. "Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure." *N Engl J Med*. 2014;371(11):993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
- Maisel A, et al. "Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure." *N Engl J Med*. 2002;347(3):161-7. DOI: 10.1056/NEJMoa020233
- Januzzi JL Jr, et al. "NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study." *Eur Heart J*. 2006;27(3):330-7. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi631
- de Lemos JA, et al. "The relationship between B-type natriuretic peptide concentrations and outcomes following cardiac surgery and mechanical circulatory support." *Eur J Heart Fail*. 2009;11(3):250-7. DOI: 10.1093/eurjhf/hfp024
- McDonagh TA, et al. "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure." *Eur Heart J*. 2021;42(36):3599-726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368
- Volpe M, Battistoni A. "The cardiovascular protective effects of natriuretic peptides and sacubitril/valsartana." *Eur Heart J Suppl*. 2019;21(Suppl B):B1-6. DOI: 10.1093/eurheartj/suz079
- Ponikowski P, et al. "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure." *Eur Heart J*. 2016;37(27):2129-200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128
Veja também: O Que É Carperitida e Nesiritida? Peptídeos Natriuréticos Sintéticos para IC · Guia Completo sobre Peptídeos.
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