Tratamento da enxaqueca — sumatriptano, rizatriptano, erenumabe e rimegepante: receptores 5-HT1B/1D, CGRP e fisiopatologia da crise

A não-resposta ao triptano pode ter várias explicações: 1) Momento errado de tomada: triptanos são mais eficazes quando tomados no início da crise, durante a fase de cefaleia LEVE (antes de a dor ficar intensa e antes da allodinia cutânea — quando o couro cabeludo fica sensível). Tomar o triptano quando a dor já está grave ou quando há allodinia pode resultar em resposta insuficiente. A janela ideal é nas primeiras 30-60 minutos da cefaleia; 2) Dose insuficiente: sumatriptano 50 mg tem resposta 2h em ~50% dos pacientes; 100 mg melhora para 60-65%. Tente a dose máxima; 3) Triptano errado: há variabilidade individual na resposta — um paciente que não responde ao sumatriptano pode responder bem ao rizatriptano ou eletriptano. Não concluir que triptanos não funcionam após testar apenas um; 4) Diagnóstico: triptanos não funcionam em cefaleia tensional, cefaleia em cluster (neste caso podem funcionar, mas há alternativas superiores como O2 100% e sumatriptano SC), cefaleia secundária (hipertensão grave, meningite, hemorragia subaracnóidea — sinal de alarme: pior cefaleia da vida de início súbito = thunderclap — vai ao pronto-socorro); 5) Absorção prejudicada: durante a crise intensa, há gastroparesia → absorção oral lenta; metoclopramida 10 mg IM/IV antes do triptano melhora a absorção E alivia a náusea; alternativa: triptano nasal ou SC que não dependem da absorção GI. Recomendação: tente o triptano no início da próxima crise, na dose máxima, com AINE e antinauseoso. Se não funcionar após 2 tentativas corretas, converse com neurologista sobre gepants ou sobre diagnóstico.

Triptanos e anticorpos anti-CGRP atuam em diferentes estágios do processo da enxaqueca e têm funções complementares. Triptanos (sumatriptano, rizatriptano, etc.) são ABORTIVOS — tomados durante a crise para interrompê-la; agem rápido (30-60 min), mas têm duração curta e risco de MOH (cefaleia por uso excessivo) se utilizados frequentemente; causam vasoconstrição, o que os contraindica em doença cardiovascular. Anticorpos anti-CGRP (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe) são PREVENTIVOS — administrados mensalmente/trimestralmente por SC para reduzir a frequência das crises; não interrompem a crise quando ela já está iniciada; sem vasoconstrição; sem risco de MOH; podem ser usados por pacientes com contraindicação vascular a triptanos. Podem ser usados juntos? SIM — a combinação de preventivo anti-CGRP + abortivo (triptano ou gepant) é a estratégia padrão. O anti-CGRP reduz quantas crises o paciente terá; quando uma crise acontece mesmo assim, o triptano (ou gepant) é usado para abortá-la. Não há interação farmacológica relevante entre anti-CGRP preventivo e triptano abortivo. A única superposição é se usar RIMEGEPANTE como preventivo (em dias alternados) e também como abortivo — é a mesma molécula, mas dois papéis. Recomendação: preventivo anti-CGRP para pacientes com ≥4 crises/mês ou que usam abortivos frequentemente; abortivo (triptano ou gepant) para as crises que escapam ao preventivo.

A cefaleia por uso excessivo de medicação (MOH — medication overuse headache, ou 'cefaleia de rebote') é uma das causas mais comuns de cefaleia crônica diária e frequentemente não diagnosticada. Definição: uso de medicação abortiva para cefaleia por ≥10 dias/mês (triptanos, ergotamina) ou ≥15 dias/mês (AINEs, analgésicos simples) por mais de 3 meses — cronifica a enxaqueca episódica para crônica (≥15 dias/mês). Mecanismo postulado: uso frequente de triptanos/AINEs → upregulation de receptores de dor centrais (CGRP upregulado, receptores 5-HT1B/1D dessensibilizados) → o cérebro em estado de 'craving' por analgésico → qualquer pequeno gatilho precipita crise → mais medicação → ciclo vicioso. Tratamento: a base é a 'desintoxicação' — retirada do medicamento abusado. Pode ser feita ambulatorialmente ou internado (casos graves). Sintomas de retirada: piora da cefaleia por 2-10 dias (o período mais difícil). Profilaxia simultânea: iniciar preventivo (topiramato, betabloqueador, anti-CGRP) ao mesmo tempo da retirada — meta-análise mostra que naproxeno 500 mg 2×/dia por 2 semanas reduz a cefaleia de retirada. Anti-CGRPs (erenumabe, fremanezumabe) são particularmente eficazes em enxaqueca crônica com MOH — os ensaios REGAIN/HALO-CM incluíram pacientes com MOH e mostraram eficácia. Gepants (rimegepante, ubrogepante) não parecem causar MOH nos dados disponíveis — uma vantagem significativa vs triptanos.

Enxaqueca menstrual (ou enxaqueca relacionada à menstruação) ocorre em 1-2 dias ao redor da menstruação (de -2 a +3 dias do início do fluxo) em pelo menos 2 de 3 ciclos consecutivos. Em enxaqueca menstrual pura (10-14% das mulheres com enxaqueca), ela ocorre SOMENTE ao redor da menstruação; em enxaqueca relacionada à menstruação (60% das mulheres), há crises adicionais em outros momentos do ciclo. Mecanismo: a queda dos estrogênios no período pré-menstrual (do estrogênio alto da fase luteínica para o nadir pré-menstrual) é o gatilho — o estrogênio modula a síntese de CGRP e a excitabilidade trigeminovascular. As crises menstruais tendem a ser mais longas, mais graves e menos responsivas a triptanos do que crises não menstruais. Estratégias específicas: (1) Abortivo: triptanos continuam a base (sumatriptano 50-100 mg, rizatriptano 10 mg); naratriptano pode ter vantagem pela meia-vida mais longa com menor recorrência; (2) Profilaxia perimenstrual (mini-profilaxia): tomar naproxeno 500 mg 2×/dia ou triptano (naratriptano 2.5 mg 2×/dia) por 5-7 dias ao redor da menstruação — reduz a frequência e a gravidade das crises menstruais; (3) Suplementação de estrogênio transdérmico (patch): durante o período pré-menstrual, manter estrogênio elevado artificialmente atenua a queda e reduz crises; (4) Preventivos contínuos se > 4 crises/mês ou enxaqueca relacionada à menstruação + outras crises.

A aura de enxaqueca são sintomas neurológicos transitórios e reversíveis que precedem (ou ocorrem simultaneamente à) cefaleia em cerca de 25-30% das pessoas com enxaqueca. A aura mais comum é visual: escotoma cintilante (fortification spectra — padrão em ziguezague, luminoso, que se expande lentamente do centro para a periferia em 20-30 minutos). Outros tipos: aura sensorial (parestesia hemicorporal migrando da mão ao rosto — 'marcha da aura'), afasia, hemiparesia (enxaqueca hemiplégica — rara). Mecanismo: a aura é causada pela CSD (Cortical Spreading Depression — depressão alastrante de Leão): onda de despolarização que se propaga pelo córtex a 2-3 mm/min, seguida por depressão da atividade elétrica. Cada área cortical deprimida gera um sintoma diferente (visual se occipital, sensitivo se parietal, motor se frontal). É perigoso? (1) A aura visual simples NÃO aumenta significativamente o risco de AVC em mulheres não fumantes sem outros fatores de risco. (2) Enxaqueca com aura + anticoncepcional hormonal combinado (AHC): contraindica o uso de AHC (aumenta risco de AVC trombótico em 8× vs população sem enxaqueca com aura). Mulheres com enxaqueca com aura devem preferir progestágeno isolado, DIU hormonal ou métodos não hormonais. (3) Aura prolongada (> 60 min), déficits focais que não regridem completamente ou cefaleia sem aura após histórico de enxaqueca com aura = investigar AVC.

O manejo da enxaqueca na gravidez é desafiador porque as opções farmacológicas são limitadas pelas preocupações com o feto. Medicamentos a EVITAR na gravidez: (1) Topiramato — associado a fissura palatina, hipospadia, retardo de crescimento intrauterino e redução de QI fetal (categoria X em muitos guidelines para gravidez); (2) Valproato de sódio — altamente teratogênico (espinha bífida, outros defeitos de tubo neural, QI reduzido, autismo — NUNCA em gestante); (3) ACOs com estrogênio — contraindicados na gravidez. Preventivos com melhor perfil na gravidez: (1) Propranolol — mais utilizado; monitorar crescimento fetal; evitar no 3T (bradicardia neonatal); (2) Amitriptilina (baixas doses) — dados de segurança razoáveis; (3) Magnésio (200-600 mg/dia) — seguro, modesto benefício em profilaxia; abordagem preferida como suplemento não farmacológico. Abortivos na gravidez: (1) Paracetamol (acetaminofeno) — mais seguro para crises leves; (2) Sumatriptano — dados de segurança no 2T/3T são razoáveis (registro de gravidez Sumatriptan Pregnancy Registry, 2008); uso cauteloso, não no 1T; evitar combinação com ergotamina; (3) AINEs (ibuprofeno, naproxeno) — seguros no 2T mas contraindicados no 3T (fechamento prematuro do ducto arterioso). Anti-CGRP monoclonais: dados insuficientes na gravidez — evitar; descontinuar ao planejar gestação.

Cefaleia em cluster (CC) é frequentemente confundida com enxaqueca grave, mas são patologias distintas com mecanismos, perfis e tratamentos diferentes. Distinções principais: CC — unilateral (SEMPRE do mesmo lado em um cluster); dor periorbitária/temporal excruciante (10/10 em escala de dor); curta duração (15-180 min); autonomia ipsilateral intensa (ptose, miose, lacrimejamento, rinorreia, rubor facial); paciente agitado, não consegue ficar parado (diferente da enxaqueca em que o paciente quer ficar quieto no escuro); sem aura visual; predominância masculina (3-4:1); clusters episódicos de 4-12 semanas com remissões longas (às vezes meses/anos). Enxaqueca — bilateral (70%) ou unilateral variável; dor pulsátil moderada-grave; 4-72h; piora com atividade; náusea/fotofobia sem ptose ou miose proeminentes; predominância feminina (3:1). Tratamento da CC: (1) Abortivo de primeira linha: O2 100% (10-15 L/min por 15 min, máscara não-rebreathing) — eficaz em 70-80% em 15 min; sumatriptano SC 6 mg é o mais eficaz abortivo farmacológico (ou nasal 20 mg); zolmitriptano nasal 5 mg. (2) Preventivo de primeira linha: verapamil (240-960 mg/dia em doses divididas — ECG regular para monitorar bloqueio AV); lítio (nível sérico 0.6-1.0 mEq/L) em cluster crônico; galcanezumabe SC (Emgality® 300 mg dose de ataque) é o primeiro anti-CGRP aprovado especificamente para CC episódico.