O Que É PTH (Hormônio Paratireoideo)? Regulador do Cálcio e Osso

O Que É PTH

PTH (Paratireoid Hormone — Hormônio Paratireoideo) é um peptídeo de 84 aminoácidos secretado pelas células principais (chief cells) das glândulas paratireoides — quatro glândulas pequenas (< 50 mg cada) localizadas atrás da tireoide.

Estrutura

• 84 aminoácidos (PTH 1-84)
• Domínio biologicamente ativo: N-terminal PTH 1-34 (suficiente para ativação de PTHR1)
• Resto (35-84): papel em clearance e atividade modulatória em receptores alternativos (PTHR2, carboxi-receptor)
• Gene: PTH (cromossomo 11p15.3)
• Pré-pró-PTH: 115 aa → pró-PTH (90 aa) → PTH (84 aa) intraglandular
• Meia-vida: ~4 minutos (clivagem hepática e renal em fragmentos)

Receptor PTHR1 PTH age via PTHR1 (receptor 1 de PTH/PTHrP) — GPCR família B:

• Acoplado a Gs (→ ↑cAMP) e Gq (→ ↑IP3/Ca²⁺)
• Expresso em osso (osteoblastos) e rim (túbulo contornado proximal e distal)
• PTHrP (PTH-related Protein) compartilha PTHR1 com PTH

Controle da secreção A calcemia controla a secreção de PTH via CaSR (Calcium-Sensing Receptor) nas paratireoides:

• ↓Ca²⁺ sérico → CaSR menos ativado → ↑secreção de PTH
• ↑Ca²⁺ sérico → CaSR ativado → ↓secreção de PTH
• Hipomagnesemia severa também suprime PTH (bloqueia exocitose dos grânulos)
• 1,25-OH2-vitamina D3 (calcitriol): retroalimentação negativa na transcrição de PTH

Ações do PTH no Rim e no Osso

PTH no rim (ações fosfatúricas e calcitrópicas)

1. Túbulo proximal:

- Inibe cotransportador Na-fosfato (NaPi-IIa/IIc) → ↑excreção de fosfato (fosfatúria) - Estimula 1α-hidroxilase → converte 25-OH-vitamina D3 em 1,25-OH2-vitamina D3 (calcitriol ativo)

1. Túbulo distal:

- Aumenta reabsorção de Ca²⁺ (via canais TRPV5) → ↑calcemia - Net result: ↑Ca²⁺ sérico + ↓fosfato sérico

PTH no osso — efeito bifásico PTH tem efeito paradoxal no osso dependendo do padrão de exposição:

• Exposição contínua (hiperparatireoidismo): ativa osteoclastos via RANKL em osteoblastos → reabsorção óssea → ↑Ca²⁺ sérico → PERDA de massa óssea
• Exposição intermitente/pulsátil (teriparatida — injeção diária): estimula osteoblastos → formação de osso novo → GANHO de massa óssea

Esse é o paradoxo terapêutico central do PTH: contínuo = catabólico ósseo; intermitente = anabólico ósseo.

Eixo PTH-vitamina D-cálcio ↓Ca²⁺ → ↑PTH → rim produz calcitriol → intestino absorve mais Ca²⁺ + rim retém Ca²⁺ + osso libera Ca²⁺ → Ca²⁺ volta ao normal → PTH suprimido. Sistema de feedback muito preciso.

Teriparatida e Abaloparatida: PTH no Tratamento da Osteoporose

Teriparatida (Forteo®, PTH 1-34) Fragmento N-terminal de 34 aa do PTH — biologicamente ativo via PTHR1:

• FDA aprovado 2002 para osteoporose pós-menopausa grave, osteoporose em homens e osteoporose por glucocorticoide
• Dose: 20 µg SC uma vez ao dia (injeção na coxa ou abdome)
• Duração máxima: 2 anos cumulativos (osteossarcoma em ratos a doses suprafarmacológicas por vida toda → black box)
• Mecanismo anabólico: PTH pulsátil → ↑Wnt → ↑osteoblastogênese → ↑formação de osso novo

Eficácia de teriparatida (estudos frax/pivotais)

• Redução de fraturas vertebrais: 65% vs. placebo
• Redução de fraturas não-vertebrais graves: 53%
• ↑DMO coluna lombar: +9.7% em 19 meses
• ↑DMO quadril: +2.6%

Abaloparatida (Tymlos®, PTHrP analogue) Análogo de PTHrP 1-34 — 76% de homologia com PTH 1-34:

• FDA aprovado 2017 para osteoporose pós-menopausa
• Mais seletivo por PTHR1 na conformação RG (ativa cAMP) vs. teriparatida — menor hipercalcemia e menor ativação catabólica
• Dose: 80 µg SC uma vez ao dia
• ACTIVE trial: ↓fraturas vertebrais 86%, ↓não-vertebrais 43% vs. placebo

Sequência com terapia antirreabsortiva Pós-teriparatida/abaloparatida: obrigatório seguir com bisfosfonato ou denosumab para manter ganho ósseo (sem antirreabsortivo, osso formado é rapidamente perdido — efeito rebote).

Comparação: Análogos de PTH e PTHrP aprovados

| Parâmetro | Teriparatida (PTH 1-34) | Abaloparatida (PTHrP 1-34) | PTH 1-84 (Natpara) | |---|---|---|---| | Aprovação FDA | 2002 | 2017 | 2015 | | Indicação | Osteoporose grave + corticoide | Osteoporose pós-menopausa | Hipoparatireoidismo crônico | | Dose/via | 20 µg SC 1×/dia | 80 µg SC 1×/dia | 50-100 µg SC 2×/dia | | Duração máxima | 2 anos cumulativos | 2 anos cumulativos | Contínuo (substituição) | | Receptor | PTHR1 (transitório) | PTHR1 seletivo-RG | PTHR1 | | Hipercalcemia | Moderada | Menor que teriparatida | Monitorar | | Redução fraturas vertebrais | ~65% vs placebo | ~86% vs placebo | N/A | | Black box | Osteossarcoma (ratos) | Osteossarcoma (ratos) | Não |

Hiper e Hipoparatireoidismo: Distúrbios do PTH

Hiperparatireoidismo Primário (HPP) Hipersecreção autônoma de PTH por adenoma (85%), hiperplasia (10-15%) ou carcinoma de paratireoide (< 1%):

• Hipercalcemia + PTH elevado ou 'inapropriadamente normal' para calcemia alta
• Manifestações: nefrolitíase (cólica renal, nefrocalcinose), osteíte fibrosa cística (osso doloroso, deformidades, lesões 'brown tumors'), fraqueza muscular, constipação, depressão, fadiga
• Tratamento: paratireoidectomia (cura em > 95%); cinacalcete (Sensipar) para HPP sintomático não cirúrgico — agonista de CaSR nas paratireoides → ↓PTH

Hiperparatireoidismo Secundário Deficiência de vitamina D ou IRC (doença renal crônica) → hipocalcemia crônica → estímulo permanente das paratireoides → hipertrofia difusa:

• Tratamento: vitamina D ativa (calcitriol), cinacalcete, quelantes de fosfato

Hipoparatireoidismo Deficiência de PTH (mais frequentemente pós-tireoidectomia acidental das paratireoides):

• Hipocalcemia + PTH baixo/indetectável
• Sintomas: tetania, formigamentos, crise convulsiva
• Tratamento clássico: suplementação de Ca²⁺ + vitamina D ativa
• Terapia de reposição de PTH: PTH 1-84 (Natpara) SC duas vezes ao dia — aprovado FDA 2015 para hipoparatireoidismo crônico

Explore mais: Hub Ciência e Conceitos · O que é osteocalcina · O que é calcitonina · O que é PTHrP e hipercalcemia maligna

Pontos-Chave sobre PTH

• PTH é um peptídeo de 84 aminoácidos secretado pelas 4 glândulas paratireoides em resposta a ↓Ca²⁺ sérico via CaSR
• O domínio biologicamente ativo é o N-terminal (PTH 1-34) — base do fármaco teriparatida (Forteo, aprovado 2002)
• Efeito paradoxal: exposição contínua = ativa osteoclastos → perda óssea (hiperparatireoidismo crônico); exposição intermitente = ativa osteoblastos → formação de osso (teriparatida diária)
• O CaSR nas paratireoides é o sensor de cálcio; cinacalcete mimetiza cálcio no CaSR → suprime PTH sem cirurgia
• A via PTH → calcitriol → intestino é como o cálcio alimentar é absorvido de forma regulada
• Hiperparatireoidismo primário: adenoma em 85% dos casos; cirurgia cura >95%
• Teriparatida exige sequência obrigatória com antirreabsortivo após término — sem isso o ganho ósseo é perdido em 12-18 meses
• Abaloparatida (PTHrP 1-34) é mais seletiva para o estado RG do PTHR1 → menor hipercalcemia que teriparatida

Erros Comuns sobre PTH

1. "PTH alto = osteoporose sempre" — PTH elevado cronicamente (HPP) causa perda óssea. PTH intermitente (teriparatida) CONSTRÓI osso. O padrão temporal transforma o efeito radicalmente.
2. "Suplementar cálcio corrige hiperparatireoidismo primário" — o adenoma secreta PTH de forma autônoma, ignorando o cálcio alto. Cirurgia (ou cinacalcete) é o tratamento.
3. "Vitamina D alta sempre reduz PTH" — verdade apenas se o PTH alto for causado por deficiência de vitamina D. No HPP primário, vitamina D pode piorar hipercalcemia sem suprimir o adenoma.
4. "Teriparatida e bisfosfonato juntos são mais eficazes" — co-administração simultânea bloqueia o efeito anabólico da teriparatida. Uso é sequencial: teriparatida primeiro, depois antirreabsortivo.
5. "Após 2 anos de teriparatida, o ganho ósseo permanece" — sem antirreabsortivo subsequente, o osso formado é rapidamente perdido. A sequência não é opcional.

Quando Procurar Avaliação Profissional (Endocrinologista)

• Hipercalcemia assintomática descoberta em exame de rotina (Ca²⁺ > 10,5 mg/dL) — mesmo sem sintomas, investigar PTH simultâneo
• PTH elevado + calcemia elevada — alta probabilidade de adenoma paratireoideo; solicitar ultrassom de paratireoide e cintilografia Sestamibi
• Cólica renal de repetição ou nefrocalcinose — pode ser HPP não diagnosticado; investigar calcemia/PTH/calciúria de 24h
• Osteoporose grave (T-score ≤ -2,5 com fratura prévia ou T-score ≤ -3,0) que não responde a bisfosfonatos — candidata a avaliação para teriparatida
• Hipocalcemia pós-tireoidectomia (formigamentos periorais, cãibras) — hipoparatireoidismo cirúrgico; manejo urgente com Ca²⁺ IV e acompanhamento endocrinológico de longo prazo