Antivirais: oseltamivir (influenza), aciclovir/valaciclovir (herpes), tenofovir/emtricitabina (HIV/HBV) — mecanismos e indicações

Oseltamivir beneficia principalmente grupos de risco e casos moderados a graves, não toda gripe. Para adultos saudáveis com gripe não-complicada, o benefício é modesto (redução de ~1 dia de sintomas) — a decisão de tratar é razoável mas não mandatória se os sintomas são leves e o paciente está bem. Oseltamivir deve ser prescrito preferencialmente para: (1) Gripe confirmada ou suspeita em pacientes hospitalizados; (2) Qualquer gripe em grupos de risco: >65 anos, grávidas, <5 anos especialmente <2 anos, IMC ≥40, doença pulmonar crônica (DPOC, asma), cardiopatia, DM, imunossuprimidos, doença renal/hepática crônica; (3) Início dentro de 48h dos sintomas (após isso, benefício muito reduzido, exceto casos graves hospitalizados onde pode ajudar mesmo com mais de 48h); (4) Doença grave (pneumonia). Não tem utilidade para resfriado comum (rinovírus, coronavírus sazonais) — é específico para influenza A e B. Teste rápido para influenza ajuda a guiar a decisão. Para gripe em contexto pandêmico ou com circulação de cepa virulenta (H5N1 aviar), tratar todos os casos.

Não — aciclovir, valaciclovir e todos os antivirais para herpes suprimem a replicação viral mas NÃO eliminam o vírus latente nos gânglios nervosos (trigêmeo para HSV-1, sacral para HSV-2). O HSV persiste em latência por toda a vida nos neurônios sensitivos e pode reativar periodicamente. O que os antivirais fazem: (1) Encurtam e reduzem os sintomas de um episódio ativo; (2) Reduzem a frequência de reativações (terapia supressiva diária com valaciclovir 500 mg/dia reduz recorrências em 70-80% e reduz transmissão ao parceiro em ~50%); (3) Reduzem (mas não eliminam) o derramamento viral assintomático. A cura total do herpes ainda não existe — pesquisas com edição genômica (CRISPR-Cas9 para excisão do DNA viral latente nos neurônios), vacinas terapêuticas e anticorpos monoclonais estão em desenvolvimento mas ainda em fases iniciais. Manejar o herpes hoje: terapia supressiva contínua, comunicar ao parceiro, evitar contato sexual durante lesões ativas, uso de preservativo (reduz mas não elimina o risco de transmissão).

TAF (tenofovir alafenamide) é geralmente preferido ao TDF (tenofovir disoproxil fumarate) nas formulações mais modernas por perfil de segurança superior. A diferença principal está na farmacocinética: TDF tem altos níveis plasmáticos (potencial de nefrotoxicidade — tubulopatia proximal, síndrome de Fanconi em uso prolongado, disfunção renal em predispostos) e perda de densidade óssea. TAF é um pró-fármaco intracelu lar melhorado: penetra bem nas células-alvo e libera tenofovir concentrado intracelularmente, com 90% menos exposição plasmática, mesma eficácia antiviral (virológica) demonstrada em trials de não-inferioridade. Resultado: TAF → menos proteinúria, menos disfunção tubular proximal, menos perda de DMO. Para HIV: TAF está presente em Biktarvy®, Genvoya®, Descovy® e é o preferido especialmente em pacientes com DRC (ClCr 15-29 mL/min ainda pode usar TAF mas não TDF) ou com baixa DMO/osteoporose. Para HBV: TAF 25 mg/dia aprovado para HBV crônica com DRC; TDF 300 mg/dia para HBV em pacientes sem DRC. Para PrEP: Descovy (TAF+FTC) aprovado para PrEP em HSH/transgênero mulher (não para mulheres cisgênero — dados insuficientes de eficácia vaginal).

Sim, parcialmente — e este é um uso evidenciado em estudos clínicos. O trial NEJM 2004 (Corey et al.) randomizou 1484 casais sorodiscordantes (um parceiro com herpes genital): valaciclovir 500 mg/dia pelo parceiro positivo vs placebo × 8 meses. Resultado: redução de 48% na transmissão do HSV-2 ao parceiro negativo; redução de 75% nas seroconversões com doença sintomática. Também reduziu em 77% o derramamento viral assintomático (shed assintomático medido por PCR). O mecanismo: supressão da replicação ativa e do shed assintomático. Porém, NÃO elimina o risco completamente — ~2% dos parceiros ainda foram infectados no grupo do valaciclovir (vs ~4% no placebo). Estratégia combinada mais eficaz: valaciclovir diário + preservativo nos contatos sexuais + informar ao parceiro sobre status. O preservativo reduz transmissão HSV-2 em ~30% isoladamente; combinado com valaciclovir a proteção é maior que qualquer método isolado. Ainda não há vacina aprovada para herpes genital.

Baloxavir tem vantagens clínicas específicas sobre oseltamivir em determinados contextos, mas não é universalmente 'melhor'. Diferenças principais: (1) Dose única: baloxavir 40 mg (<80 kg) ou 80 mg (≥80 kg) em dose única oral vs oseltamivir 75 mg q12h × 5 dias — vantagem enorme de adesão; (2) Mecanismo diferente: baloxavir inibe a endonuclease PA (cap-snatching) do RdRp viral, enquanto oseltamivir inibe neuraminidase → sem resistência cruzada entre os dois; (3) Eficácia similar em redução de duração de sintomas (~1 dia vs placebo em adultos saudáveis); (4) Redução mais rápida da viremia com baloxavir (queda mais abrupta de carga viral). Limitações do baloxavir: resistência emergente durante tratamento (~2-3% em adultos, mais em crianças e imunossuprimidos — mutação I38T na PA); NÃO combinar com antiácidos polivalentes (Mg2+, Al3+, Ca2+) que quelam o fármaco e reduzem absorção. Situações em que baloxavir pode ser preferido: paciente com dificuldade de aderir ao regime de 5 dias, influenza oseltamivir-resistente (H275Y — o baloxavir mantém atividade). Situações em que oseltamivir é preferido: crianças pequenas (dados mais robustos), gravidez (mais dados de segurança), imunossuprimidos (resistência ao baloxavir emerge mais rapidamente). Diretrizes atuais (CDC, IDSA) colocam os dois como opções equivalentes de primeira linha para adultos.

PrEP (Profilaxia Pré-Exposição ao HIV) é o uso de antivirais ANTES de uma possível exposição ao HIV para prevenir a infecção. A combinação aprovada: tenofovir + emtricitabina (TDF+FTC = Truvada® ou genérico; TAF+FTC = Descovy®) tomada diariamente. Eficácia: >90% de redução do risco de infecção pelo HIV em uso diário consistente (estudo iPrEx: TDF+FTC em HSH — 44% de redução com contagem de comprimidos; ~99% de redução em quem realmente tomou todos os dias, medido por nível plasmático). Quem é candidato à PrEP: (1) Homens que fazem sexo com homens (HSH) com parceiros HIV+ ou múltiplos parceiros sem uso consistente de preservativo; (2) Transgênero mulher; (3) Casais sorodiscordantes (um HIV+) que desejam conceber ou não usam preservativo consistentemente; (4) Pessoas que usam drogas injetáveis e compartilham seringas; (5) Qualquer pessoa com alto risco individual — profissionais do sexo, MSM em regiões de alta prevalência. Descovy (TAF+FTC) não está aprovado para PrEP em mulheres cisgênero (dados insuficientes de eficácia na mucosa vaginal — TDF+FTC é preferido nesse caso). PrEP no Brasil: disponível no SUS para populações de risco desde 2017, com avaliação médica, triagem de HIV, função renal (TFH) e rastreamento de ISTs a cada 3 meses.

Não — os antivirais para herpes (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) e para influenza (oseltamivir, baloxavir) não aumentam o risco de candidíase. Eles são altamente seletivos para vírus específicos e não afetam a microbiota bacteriana nem fúngica. O risco de candidíase é muito maior com: antibióticos de amplo espectro (que eliminam bactérias protetoras, permitindo supercrescimento de Candida), corticoides (sistêmicos ou inalatórios — especialmente Candida oral/esofágica com corticoide inalatório), imunossupressores, quimioterapia. Dentro dos antivirais específicos, o único que aumenta risco de candidíase são os anti-IL-17 (secuquinumabe, ixekizumabe) — porque a IL-17A é essencial para a defesa anti-Candida na mucosa, mas esses são biológicos, não antivirais clássicos. Para pacientes tomando valaciclovir ou oseltamivir, candidíase não é um risco aumentado pelo fármaco em si; se ocorrer, investigar outros fatores predisponentes (antibióticos concomitantes, diabetes, uso de corticoides).