Peptídeos e Oncologia de Precisão: Mutações Driver, Fusões Gênicas, TMB, MSI-H e Terapias Moleculares

Oncologia de Precisão — Do Genótipo à Terapia

Oncologia de precisão (uso de informação molecular específica do tumor para selecionar terapias com maior probabilidade de eficácia; abandona o paradigma "one-size-fits-all" histologia-based):

Alterações moleculares acionáveis (actionable alterations; alterações que têm terapia aprovada ou ensaio disponível):

1. Mutações de ponto (SNVs; single nucleotide variants; ex: BRAF V600E, KRAS G12C, PIK3CA H1047R)
2. Amplificações (copy number gain; ex: MET amplification, HER2 amplification)
3. Deleções (CDKN2A/p16 deletion, PTEN loss)
4. Fusões gênicas (rearranjos cromossômicos; ex: EML4-ALK, BCR-ABL1, NTRK1-TPM3, RET-KIF5B)
5. Inserções/deleções (indels; ex: EGFR exon 19 del, KRAS G12ins)
6. Splicing alternativos (MET exon 14 skipping)

Biópsia molecular (NGS de tumor + sangue periférico [ctDNA]):

• Foundation One CDx (F1CDx; Foundation Medicine; 324 genes; FDA 2017; aprovada como CDx para múltiplos fármacos)
• MSK-IMPACT (Memorial Sloan Kettering; 468 genes; aprovada pelo NY State DOH)
• ctDNA / Liquid Biopsy: Guardant360 CDx; FoundationACT; ↓invasividade; monitoramento de resposta

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KRAS — O Oncogene Mais Mutado do Câncer

KRAS (Kirsten Rat Sarcoma viral proto-oncogene; 189 aa; GTPase; oncogene ativo = KRAS-GTP; hidrolisa GTP → GDP [inativo] via atividade GTPase intrínseca + GAPs [RasGAP, NF1]):

• Mutações: G12C (~13% NSCLC, ~3% câncer pancreático, ~4% CRC), G12D (mais comum em pancreático 36%), G12V, G13D (CRC), Q61H
• Mecanismo de oncogenicidade: mutação G12 → bloqueia bolso de GTP → impede GTPase → KRAS permanece em GTP (ativo) → ativa RAS/RAF/MEK/ERK + PI3K/Akt → proliferação contínua

"Undruggable" por décadas: poro de GTP muito pequeno + alta afinidade (pM) pelo GTP → não havia lugar para droga ligar

Sotorasibe e Adagrasibe — KRAS G12C Específicos

Sotorasibe (AMG 510; Lumakras®; Amgen; inibidor covalente de KRAS G12C — liga Cys12 no estado inativo [GDP-bound]; oral; FDA 2021 para NSCLC KRAS G12C):

• Mecanismo: KRAS G12C tem Cys12 (não presente em KRAS WT); droga liga covalentemente na mudança de conformação GDP→GTP quando KRAS inativo → mantém inativo
• CodeBreaK 200 trial (KRAS G12C NSCLC; N=345; sotorasibe vs docetaxel 2ª linha): PFS 5,6 vs 4,5 meses; OS similar; ORR 28% vs 13%; não atinge superioridade em OS
• CodeBreaK 100 (monotherapy; ORR 37,1% em KRAS G12C NSCLC)

Adagrasibe (MRTX849; Krazati®; Mirati/BMS; liga covalentemente KRAS G12C GDP-bound via Cys12; oral 600 mg 2×/dia; FDA 2022 para NSCLC + CRC G12C):

• KRYSTAL-1 (NSCLC; ORR 42,9%); maior penetração de BHE (metástases cerebrais em NSCLC!)
• KRYSTAL-10 (CRC; cetuximabe + adagrasibe): combinação sinérgica (KRAS G12C CRC: adagrasibe solo ORR ~19%; combo + cetuximabe ORR ~46%)

FGFR — Receptor do Fator de Crescimento de Fibroblasto

FGFR (Fibroblast Growth Factor Receptor; 4 tipos FGFR1-4; RTK; alterações: amplificação [FGFR1 em pulmão/mama], mutação [FGFR2 em colangiocarcinoma intrahepático; FGFR3 em carcinoma urotelial bexiga], fusão [FGFR2-BICC1 em colangiocarcinoma]):

• Erdafitinibe (Balversa®; J&J; pan-FGFR1-4 inibidor; oral; FDA 2019 para CCC urotelial FGFR-alterado):

- BLC2001 trial: FGFR+ urotelial → ORR 40%; PFS 5,5 meses; ↑fosfatos (hiperfosfatemia via FGF23/FGFR1 inibição → efeito classe)

• Pemigatinibe (Pemazyre®; Incyte; FGFR1/2/3 seletivo; oral; FDA 2020 para colangiocarcinoma FGFR2 fusão/rearranjo):

- FIGHT-202 trial: colangiocarcinoma intrahepático FGFR2 fusão → ORR 35,5%; PFS 6,9 meses

• Futibatinibe (Lytgobi®; Taiho; irreversível; FGFR1-4; FDA 2022 colangiocarcinoma FGFR2)

MET — Mutações e Amplificação

MET (Hepatocyte Growth Factor Receptor; proto-oncogene; RTK; ligante HGF; sinalização: PI3K/Akt + RAS/MAPK + STAT3; alterações: exon 14 skipping [METex14] → acumulação MET → ↑sinalização; amplificação MET; mutações D1228 como mecanismo de resistência):

MET exon 14 skipping (~3-4% NSCLC; MET exon 14 = degron do receptor que liga CBL ubiquitin ligase; skip exon 14 → receptor não degradado → ↑meia-vida → ↑sinalização):

• Tepotinibe (Tepmetko®; Merck KGaA; MET-seletivo; oral; FDA 2021 para NSCLC METex14):

- VISION trial: ORR 46% em METex14 NSCLC; PFS 8,5 meses; penetração cerebral

• Capmatinibe (Tabrecta®; Novartis; MET-seletivo; oral; FDA 2020 METex14 NSCLC):

- GEOMETRY trial: ORR 68% em naïve METex14; 41% em pré-tratado

RET — Fusões e Mutações

RET (Rearranged during Transfection; proto-oncogene; RTK; ligante GDNF; alterações: mutações germinativas [MEN2A: C634; MEN2B: M918T] → carcinoma medular de tireoide; fusões somáticas [RET-KIF5B, CCDC6-RET] em NSCLC ~1-2% e papilífero de tireoide ~10-20%):

Selpercatinibe (Retevmo®; Eli Lilly; seletivo RET; oral; FDA 2020 para NSCLC/CTC RET-fusão + CTC RET-mutação germinativa):

• LIBRETTO-001: ORR 64% (NSCLC RET-fusão); ORR 69% (CTC); PFS 16,5 meses NSCLC; BHE penetração

Pralsetinibe (Gavreto®; Blueprint; seletivo RET; oral; FDA 2020 CTC + NSCLC RET):

• ARROW trial: ORR 57% NSCLC; ORR 60% CTC papilífero; efeito em SNC

NTRK — Fusões Pan-Tumorais

NTRK (Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase; NTRK1/2/3; RTK; ligantes: NGF/BDNF/NT3; fusões [NTRK1-TPM3, ETV6-NTRK3] raras mas ocorrem em MUITOS tipos tumorais — pan-tumoral):

• Fusões NTRK em: sarcoma de tecido mole, GIST, papilífero de tireoide, fibrossarcoma infantil, câncer de mama, pulmão, cólon, etc.

Larotrectinibe (Vitrakvi®; Bayer/Loxo; inibidor pan-TRK; oral; FDA 2018 — primeira aprovação FDA histologia-agnóstica para fusões NTRK):

• Pooled analysis (3 trials; N=159; ≥17 tipos tumorais diferentes): ORR 75%; resposta durável >1 ano
• Primeiro aprovação "tissue-agnostic" baseado apenas no biomarcador molecular (fusão NTRK), não na histologia

Entrectinibe (Rozlytrek®; Roche; pan-TRK + ROS1 + ALK; oral; FDA 2019 NTRK + ROS1 NSCLC):

• NTRK tumores sólidos: ORR 57%; penetração cerebral (NTRK em SNC/leptomeningeal)

TMB e MSI-H — Biomarcadores Preditivos de Imunoterapia

TMB — Tumor Mutational Burden

TMB (Tumor Mutational Burden; número de mutações somáticas não-sinônimas por megabase de DNA sequenciado [mut/Mb]; calculado por NGS):

• Alta (TMB-H): ≥10 mut/Mb (limiar FDA para pembrolizumabe); correlaciona com ↑neoantígenos → ↑reconhecimento imune → ↑resposta a checkpoint
• KEYNOTE-158 (pembrolizumabe em TMB-H ≥10 mut/Mb pan-tumoral; N=1.050; 10 tipos tumorais; ORR 29% em TMB-H vs 6% TMB-L; FDA 2020 aprovação histologia-agnóstica)
• Limitações: cutoff controverso; TMB calculado por diferentes plataformas não é diretamente comparável; tumores com BRCA têm TMB alto mas respondem a PARPi ± imunoterapia

MSI-H/dMMR — Instabilidade de Microssatélites

MSI (Microsatellite Instability; sequências repetitivas de DNA [microssatélites] instáveis por defeito no sistema MMR [Mismatch Repair]):

• dMMR (deficient MMR): deficiência de proteínas MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2 (por mutação germinativa [Lynch] ou silenciamento epigenético [MLH1 hipermetilação em esporádico]):

- IHC: perda de coloração de qualquer proteína MMR = dMMR - PCR MSI: amplificação de painéis de microssatélites → MSI-H = ≥2 loci instáveis em 5-loci painel (BAT-25, BAT-26, D5S346, D2S123, D17S250) ou ≥30% em painéis maiores

• Lynch Syndrome: dMMR germinativo; ↑risco de CCR + endométrio + ovário + urológico + gástrico
• MSI-H preditivo de resposta a checkpoint: ↑neoantígenos (>1.000 mut/Mb em MSI-H CRC) → resposta dramática a anti-PD1
• KEYNOTE-016/028/158/164/169: pembrolizumabe pan-tumor MSI-H → ORR ~36%; FDA 2017 primeira aprovação histologia-agnóstica ever (qualquer tumor sólido MSI-H/dMMR)

Sequenciamento NGS e Desafios Clínicos

Desafios da oncologia de precisão:

1. Resistência adquirida: EGFR T790M → osimertinibe; depois osimertinibe → C797S (3ª mutação); iteração de terapias necessária
2. Co-mutações: KRAS G12C + STK11/KEAP1 LOF → resistência a anti-PD1 + sotorasibe
3. Heterogeneidade tumoral (clones diferentes dentro do mesmo tumor → biópsia única pode não representar todo tumor)
4. Tumores de escape imune: downregula HLA-A/B/C → não apresenta neoantígenos → escape de T-cel

Liquid biopsy para monitoramento:

• ctDNA clearance após tratamento correlaciona com resposta patológica
• Emergência de mutações de resistência no sangue antes da progressão clínica

Referências Científicas

1. Skoulidis F et al. CodeBreaK 200 (sotorasibe AMG510 KRAS G12C NSCLC; N=345; vs docetaxel; FDA 2021; mecanismo covalente GDP-bound Cys12; revisão). *N Engl J Med* 2021;384(25):2371–2381.
2. Drilon A et al. LIBRETTO-001 (selpercatinibe RET fusão NSCLC CTC; ORR 64% NSCLC; BHE; pralsetinibe ARROW; revisão RET oncology). *N Engl J Med* 2020;383(9):813–824.
3. Hong DS et al. (larotrectinibe Vitrakvi; NTRK fusão; pan-tumoral histologia-agnóstica; ORR 75%; N=159; entrectinibe ROS1 TRK; primeira aprovação molecular pan-tumor FDA). *N Engl J Med* 2019;381(6):513–523.
4. Le DT et al. KEYNOTE-158 (pembrolizumabe MSI-H dMMR pan-tumoral; primeira aprovação histologia-agnóstica FDA 2017; Lynch síndrome; MLH1 hipermetilação; ORR 36%). *J Clin Oncol* 2020;38(1):1–10.
5. Mazieres J et al. GEOMETRY (capmatinibe MET exon 14; tepotinibe VISION; ORR 68% naïve; METex14 skipping degron CBL; NSCLC; revisão). *J Clin Oncol* 2020;38(25):2844–2853.
6. Loriot Y et al. BLC2001 (erdafitinibe FGFR3/2 urotelial; pemigatinibe FIGHT-202 colangiocarcinoma FGFR2 fusão; hiperfosfatemia efeito classe; revisão FGFR alterações oncologia). *N Engl J Med* 2019;381(4):338–348.