Peptídeos em Medicina de Emergência: Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP/ACLS), Vasopressores, Epinefrina e Manejo do Choque

# Peptídeos em Medicina de Emergência: RCP, Vasopressores e Choque

A medicina de emergência opera em janelas terapêuticas extremamente curtas onde a farmacologia precisa deve ser aplicada em segundos a minutos. Os peptídeos e proteínas vasoativas (epinefrina/adrenalina, vasopressina, ocitocina, glucagon, insulina IV), os agentes fibrinolíticos (alteplase — tPA recombinante) e antitrombóticos (enoxaparina, fondaparinux, bivalirudina) formam a espinha dorsal do tratamento de emergência de condições com risco de vida imediato.

Parada Cardiorrespiratória (PCR) e ACLS

Fisiopatologia da PCR

A PCR (parada cardiorrespiratória) interrompe a circulação → sem perfusão cerebral → lesão neuronal irreversível começa em 4-6 minutos. Ritmos de PCR:

• Fibrilação ventricular (FV) e Taquicardia ventricular sem pulso (TVsp): Ritmos "chocáveis" — desfibrilação elétrica é o único tratamento eficaz (farmacologia adjuvante)
• Atividade elétrica sem pulso (AESP): Atividade elétrica presente mas sem débito cardíaco eficaz → causas reversíveis (5Hs: hipóxia, hipovolemia, hipo/hipercalemia, hipotermia, hidrogênio acidose; 5Ts: pneumotórax hipertensivo, tamponamento, toxinas, tromboembolismo pulmonar, trombose coronariana)
• Assistolia: Sem atividade elétrica → pior prognóstico

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de Alta Qualidade

AHA/ILCOR 2020 Guidelines:

• Frequência de compressões: 100-120/min; profundidade: 5-6 cm (adulto)
• Relação compressões:ventilações: 30:2 sem via aérea avançada; contínuas (>120/min) com via aérea avançada
• Minimizar interrupções: < 10 seg para checagem de ritmo/desfibrilação; sem interrupção para acesso venoso
• Feedback em tempo real: Dispositivos de RCP com feedback de qualidade (força, frequência) melhoram survival to discharge

Desfibrilação precoce: Cada minuto sem desfibrilação em FV → reduz sobrevida 7-10%; AED (DEA) disponível publicamente → chance de sobrevida em PCR pré-hospitalar de 5% sem DEA para 30-50% com DEA precoce

Epinefrina (Adrenalina) na PCR

Mecanismo: Agonista não-seletivo α1/α2/β1/β2 adrenérgico. Na PCR:

• α1: Vasoconstrição arteriolar periférica → ↑ RVS → ↑ pressão de perfusão coronariana (coronary perfusion pressure, CPP) e cerebral → melhora eficácia das compressões
• β1: Cronotropismo/inotropismo (efeito secundário na PCR; potencialmente aumenta demanda de O2 em miocárdio já isquêmico)

ACLS 2020:

• Ritmos não-chocáveis (AESP/assistolia): Epinefrina 1 mg IV a cada 3-5 minutos — iniciar o mais cedo possível
• Ritmos chocáveis (FV/TVsp): Epinefrina após a 3ª desfibrilação (não priorizar sobre desfibrilação) — 1 mg IV/IO q3-5 min
• Via alternativa: IO (intraósseo) quando acesso IV difícil

PARAMEDIC-2 trial (Perkins GD et al., NEJM 2018 — N=8014 PCR pré-hospitalar):

• Epinefrina vs. placebo → retorno de circulação espontânea (ROSC): 36% vs. 11% (P<0,001) — epinefrina favorável para ROSC
• Sobrevida a 30 dias: 3,2% vs. 2,4% (OR 1,39, P=0,02) — estatisticamente favorável
• Alta com desfecho neurológico favorável (CPC 1-2): 2,2% vs. 1,9% — *sem diferença significativa* (P=0,16)
• Conclusão ambígua: Epinefrina melhora ROSC mas os sobreviventes que retornam têm mais frequentemente anóxia cerebral severa → debate em curso sobre timing ideal de epinefrina

Epinefrina em anafilaxia: IM 0,3-0,5 mg (adulto, EpiPen® 0,3 mg) na região anterolateral da coxa → α1-mediated vasoconstrição para hipotensão/angioedema; β2 broncodilatação; não há dose máxima em anafilaxia grave

Amiodarona e Lidocaína em FV/TVsp Refratária

Amiodarona (Cordarone®): Antiarrítmico classe III (bloqueia canais K+ → prolonga potencial de ação/QTc) + classe I (bloqueia Na+), II (β-bloqueio não-competitivo), IV (bloqueia Ca2+). Em PCR FV/TVsp pós-3ª desfibrilação:

• 300 mg IV bolus (em 20-30 mL D5W); dose seguinte 150 mg se FV persistente
• ALPS trial (Kudenchuk PJ et al., NEJM 2016 — N=3026 FV/TVsp pré-hospitalar): Amiodarona vs. lidocaína vs. placebo → *sem diferença em sobrevida com boa função neurológica* (24,4% vs. 23,7% vs. 21,0%) — evidência para preferência entre antiarrítmicos em PCR é fraca

Lidocaína: Classe Ib (bloqueia Na+ em células em fase de despolarização rápida — preferência por células isquêmicas/arrítmicas). Alternativa à amiodarona: 1-1,5 mg/kg bolus IV → 0,5-0,75 mg/kg q5-10 min (máx 3 mg/kg). Metabolismo hepático (CYP3A4, CYP1A2) — reduzir dose em hepatopatia.

Bicarbonato de sódio: Não recomendado rotineiramente em PCR; considerar em acidose metabolica grave documentada (pH < 7,1), hipercalemia, overdose de ATC (antidepressivos tricíclicos), intoxicação por cocaína.

Vasopressores no Choque

Choque Séptico: Norepinefrina como Primeira Linha

Choque séptico: Hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) + necessidade de vasopressor + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada. Mortalidade ~30-50% mesmo com tratamento moderno.

Norepinefrina (noradrenalina): Agonista predominantemente α1/α2 (vasoconstricção) + β1 fraco (inotropismo). PAM-alvo 65-70 mmHg (SEPSISPAM trial — alvo maior PAM 80-85 mmHg não melhora sobrevida em choque séptico, exceto em hipertensão crônica prévia).

• CATS trial (De Backer D et al., NEJM 2010 — N=1679 choque circulatório): Norepinefrina vs. dopamina → mortalidade 28 dias: 48,5% vs. 52,5% — sem diferença em sobrevida total; arritmias: 24,1% dopamina vs. 12,4% norepinefrina (P<0,001) → norepinefrina preferida (SURVIVE também confirma)

Vasopressina: Peptídeo endógeno (ADH — hormônio antidiurético) produzido no hipotálamo, liberado pela neuro-hipófise. Age em receptores V1 (vasoconstricção arteriolar via Gq→IP3→Ca2+) e V2 (retenção de água nos dutos coletores renais via Gs→PKA→aquaporina-2). No choque séptico, vasopressina endógena depleta rapidamente → administração exógena complementa norepinefrina.

• VASST trial (Russell JA et al., NEJM 2008 — N=778 choque séptico em norepinefrina): Vasopressina 0,03 U/min vs. norepinefrina titulada → mortalidade 28 dias: 35,4% vs. 39,3% (P=0,26) — sem diferença; subgrupo com choque menos grave (NE < 15 µg/min): vasopressina → 26,5% vs. 35,7% (P=0,05 — exploratório)
• Uso atual: Vasopressina 0,03-0,04 U/min associada à norepinefrina para poupar dose de NE (reduz risco de arritmia) — VASST + VANISH (add-on)

Angiotensina II (Giapreza®): Peptídeo vasoativo endógeno (via RAAS) → vasoconstricção V1R-similar via AT1R → aprovado FDA 2017 para choque vasoplégico refratário. ATHOS-3 (Khanna A et al., NEJM 2017 — N=321): angiotensina II vs. placebo → PAM ≥75 mmHg a 3h: 70% vs. 23% (P<0,001); mortalidade não-endpoint primário, sem diferença a 28 dias. Uso em choque refratário poupando norepinefrina + vasopressina.

Choque Cardiogênico: Dobutamina, Dopamina e Milrinona

Choque cardiogênico (débito cardíaco baixo + congestão — IAM, miocardite, IC descompensada grave): PAM < 65 mmHg + índice cardíaco < 2,2 L/min/m² + pressão de enchimento elevada (PCWP > 18 mmHg).

Dobutamina: Agonista sintético β1 > β2 → inotropismo e cronotropismo positivos → ↑ débito cardíaco; vasodilatação β2 leve → reduz pós-carga. Dose: 2-20 µg/kg/min IV. Associar norepinefrina se vasodilatação excessiva. Taquicardia/arritmias como limitação.

Milrinona: Inibidor de PDE3 (fosfodiesterase-3) → ↑ AMPc em cardiomiócitos → Ca2+ intracelular → inotropismo; ↑ AMPc em músculo liso vascular → vasodilatação pulmonar e sistêmica → inodilador ideal em IC + hipertensão pulmonar. Metabolismo renal → cuidado em insuficiência renal.

Levosimendana (Simdax®): Sensibilizador de troponina ao cálcio (liga-se a TnC → melhora acoplamento excitação-contração sem ↑ Ca2+ → menos arritmogênico); também inibidor PDE3. REVIVE-II/SURVIVE trials: não reduziu mortalidade vs. dobutamina, mas melhora sintomática. Disponível em Brasil; aprovação limitada em EUA.

IABP (Balão de Contrapulsação Intra-Aórtico): Insuflação em diástole → ↑ perfusão coronariana; desinsuflação em sístole → ↓ pós-carga. IABP-SHOCK II (Thiele H et al., NEJM 2012 — N=600 IAM + choque cardiogênico): IABP vs. controle → mortalidade 30 dias: 39,7% vs. 41,3% (P=0,69) — IABP não reduz mortalidade no choque cardiogênico por IAM; uso caiu drasticamente.

Impella® (axial flow pump) e ECMO: ECMO VA (extracorporeal membrane oxygenation venoarterial) em choque cardiogênico refratário → sobrevida 40-50% em centros especializados; ECMO-CS trial em andamento.

Fibrinólise em Emergência: tPA em AVC e STEMI

Alteplase (Actilyse®, tPA recombinante)

Mecanismo: tPA (tissue-type plasminogen activator) → ativa plasminogênio ligado ao fibrin → plasmina → dissolve fibrina → trombolítico seletivo para fibrina (menos sistêmico que estreptoquinase).

AVC isquêmico agudo (janela 4,5 horas):

• NINDS trial (NEJM 1995): tPA 0,9 mg/kg IV (10% bolus, 90% em 60 min, máx 90 mg) < 3h → mRankin 0-1 a 3 meses: 39% vs. 26% placebo (OR 1,7, P<0,001) — aprovação FDA
• ECASS III (Hacke W et al., NEJM 2008): Janela expandida 3-4,5h → mRankin 0-1: 52,4% vs. 45,2% (OR 1,34, P=0,04) → extensão para 4,5h
• Contraindicações absolutas: NIHSS > 25 (risco hemorragia), pressão > 185/110, anticoagulação ativa com INR > 1,7, hemorragia cerebral prévia
• Hemorragia intracraniana sintomática: ~6% com tPA (vs. 1% placebo) — risco principal

STEMI (janela < 12h sem ICP disponível):

• Tenecteplase (TNKase®): Variante de tPA com maior meia-vida → dose única em bolus IV (30-50 mg ajustado ao peso); ASSENT-2 (NEJM 1999): equivalente à alteplase em mortalidade, menos sangramento não cerebral
• STREAM trial (Armstrong PW et al., NEJM 2013 — STEMI com ICP > 1h): Tenecteplase farmacoinvasiva (trombolítico + ICP de resgate dentro de 6-24h) vs. ICP primária → mortalidade 30 dias semelhante; hemorragia intracraniana dobrou (ajustada dose em ≥75 anos → OK)

Hemostasia em Trauma: Damage Control

Ácido Tranexâmico (TXA)

Mecanismo: Análogo sintético da lisina → ocupa sítio de ligação à lisina do plasminogênio → impede ativação plasminogênio→plasmina → reduz fibrinólise traumática.

CRASH-2 (Roberts I et al., Lancet 2010 — N=20.211 trauma com hemorragia ou risco):

• TXA 1g IV em 10 min + 1g em 8h dentro de 3h do trauma vs. placebo → mortalidade por hemorragia: 4,9% vs. 5,7% (RR 0,85, P=0,0077) → redução absoluta 0,8%, NNT=125
• Mortalidade total: 14,5% vs. 16,0% (RR 0,91, P=0,0035)
• Tratamento além de 3h: TXA *aumentou* mortalidade por sangramento → janela estrita < 3h
• Aprovado em trauma, cirurgia cardíaca, obstetrícia (WOMAN trial — hemorragia pós-parto)

Protocolo de Transfusão Massiça

PROPPR trial (Holcomb JB et al., JAMA 2015 — N=680 trauma hemorrágico grave):

• Plasma fresco congelado:concentrado de hemácias:plaquetas 1:1:1 vs. 1:1:2 → hemostasia em 24h: 86% vs. 78% (P=0,006); mortalidade 24h: 9% vs. 15% (P=0,04) → ratio 1:1:1 reduz mortalidade precoce
• Fibrinogênio (crioprecipitado/concentrado de fibrinogênio): Repor se < 1,5 g/L; target ≥ 2 g/L

Fator VIIa recombinante (NovoSeven®): Em hemorragia ativa refratária → ativa coagulação diretamente (via extrínseca) independente de FVIII/FIX; alto custo, risco trombótico; uso compassivo em trauma/cirurgia refratária.

Referências Científicas

1. Perkins GD et al. (PARAMEDIC-2). A randomized trial of epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest. *NEJM*. 2018;379(8):711-721. PMID: 30021076
2. Kudenchuk PJ et al. (ALPS). Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. *NEJM*. 2016;374(18):1711-1722. PMID: 27043165
3. De Backer D et al. (CATS). Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. *NEJM*. 2010;362(9):779-789. PMID: 20200382
4. Russell JA et al. (VASST). Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. *NEJM*. 2008;358(9):877-887. PMID: 18305265
5. Thiele H et al. (IABP-SHOCK II). Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. *NEJM*. 2012;367(14):1287-1296. PMID: 22920912
6. Hacke W et al. (ECASS III). Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. *NEJM*. 2008;359(13):1317-1329. PMID: 18815396
7. Roberts I et al. (CRASH-2). The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. *Health Technol Assess*. 2013;17(10):1-79. PMID: 23477634
8. Holcomb JB et al. (PROPPR). Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. *JAMA*. 2015;313(5):471-482. PMID: 25647203