O Que É Vasopressina (AVP/ADH)? V2R, Hiponatremia, Diabetes Insipidus e Tolvaptana

Vasopressina (AVP) ou ADH (hormônio antidiurético) é um nonapeptídeo produzido no hipotálamo e liberado pela neurohipófise. Sua ação central é no receptor V2R do túbulo coletor renal: AVP → V2R → ↑AMPc → PKA → inserção de aquaporina-2 (AQP2) na membrana apical → ↑permeabilidade a água → água sai da urina para o interstício → urina concentrada. O sinal principal que ativa AVP é a ↑osmolalidade plasmática detectada por osmorreceptores hipotalâmicos. Secundariamente, hipovolemia estimula AVP via barorreceptores. Sem AVP (diabetes insipidus central) ou sem resposta ao V2R (diabetes insipidus nefrogênico), o rim não consegue concentrar a urina → poliúria maciça de 10-20 L/dia.

SIADH (Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH) é a produção de AVP em níveis inapropriadamente altos para a osmolalidade plasmática, causando retenção de água e hiponatremia euvolêmica. Causas comuns: carbamazepina, SSRIs, pneumonia, AVC, câncer de pulmão de pequenas células (que secreta AVP ectópico), cirurgia de grande porte. Tratamento: restrição hídrica (< 1 L/dia) é a 1ª linha. Em hiponatremia sintomática grave (Na+ < 120 ou convulsões): solução salina hipertônica 3% IV lenta com correção máxima de 8-10 mEq/L/24h (exceder isso causa mielinólise pontina). Tolvaptana (vaptana oral, antagonista V2R) é eficaz para casos refratários à restrição hídrica.

Tolvaptana é um antagonista oral seletivo do receptor V2R de vasopressina que promove aquaresis (excreção de água livre sem sódio), elevando o sódio sérico. Tem duas aprovações distintas: (1) Samsca® para hiponatremia euvolêmica ou hipervolêmica (SIADH, ICC, cirrose) em adultos hospitalizados — aprovado em 2009; (2) Jynarque® para ADPKD (doença renal policística autossômica dominante) em adultos com risco de progressão rápida — aprovado em 2018. Para ADPKD, age reduzindo o AMPc tubular que estaria estimulando o crescimento dos cistos. Risco importante: hepatotoxicidade (incluindo casos raros de insuficiência hepática) — requer programa de monitoramento REMS nos EUA.

Ambos causam poliúria de grande volume com urina diluída, mas os mecanismos são opostos. No DI central (CDI), o hipotálamo não produz AVP suficiente (destruição dos neurônios magnocelulares por tumor, trauma, cirurgia, inflamação autoimune ou sem causa evidente). O rim é normal e responde bem à desmopressina (DDAVP) exógena — que é o tratamento. No DI nefrogênico (NDI), o AVP é produzido normalmente, mas o rim não responde — por defeito no V2R (mutações ligadas ao X, afetando principalmente homens) ou na AQP2. A causa adquirida mais comum é o lítio. Desmopressina não funciona no NDI; tratamento é tiazídicos + baixo sódio + indometacina.