Vancomicina, glicopeptídeos e polimixinas — MRSA, VRE e Gram-negativos multirresistentes: mecanismo, monitoramento e colistina de último recurso

Vancomicina tem janela terapêutica estreita — a concentração precisa estar alta o suficiente para matar as bactérias (especialmente MRSA) mas não tão alta que cause toxicidade renal ou auditiva. O conceito moderno de monitoramento de vancomicina mudou do simples monitoramento de vale (concentração antes da próxima dose) para a relação AUC/MIC (Área Sob a Curva dividida pela Concentração Inibitória Mínima da bactéria), recomendada desde o guideline conjunto ASHP/IDSA de 2020. O alvo AUC/MIC de 400-600 mg·h/L foi derivado de estudos que mostraram: abaixo de 400 → maior taxa de falha terapêutica em MRSA; acima de 600 → nefrotoxicidade aumenta sem benefício extra. Calcular a AUC requer coletar 2 concentrações (pico 1-2h após início da infusão + vale antes da próxima dose) e usar software de farmacocinética bayesiana. Na prática de muitos hospitais brasileiros onde o software bayesiano não está disponível, ainda se usa o monitoramento de vale: para MRSA grave (pneumonia, bacteremia, endocardite): vale alvo 15-20 μg/mL; para infecções menos graves: 10-15 μg/mL. Quando monitorar: colher o primeiro vale antes da 4ª dose (em regime de dose a cada 6h) ou antes da 3ª dose (a cada 8h) — tempo para atingir estado estacionário. Se o vale estiver fora do alvo, ajustar a dose ou o intervalo e repetir o nível após 2-3 doses do novo regime. Em pacientes com função renal variável (UTI, sepse, hipovolemia, uso de contrastes), monitorar creatinina e vale a cada 48-72h. A combinação de vancomicina com piperacilina-tazobactam deve ser evitada sempre que possível pois estudos observacionais mostram aumento de 4-5x na incidência de injúria renal aguda comparado a cada fármaco isolado.

Colistina é de fato tóxica — nefrotoxicidade ocorre em 30-60% dos pacientes — mas em infecções por organismos pan-resistentes (como Acinetobacter baumannii MDR, KPC ou NDM produtores), muitas vezes é a única opção disponível, e o risco de não tratar (mortalidade de 50-80% em bacteremia por Gram-negativo MDR sem tratamento eficaz) supera os efeitos adversos do fármaco. Como minimizar a toxicidade da colistina: manter hidratação adequada; evitar combinar com outros nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina, AINEs, contrastes radiológicos); monitorar creatinina diariamente; usar na menor dose eficaz; as combinações sinérgicas com carbapenêmicos (meropenem em infusão prolongada) ou com rifampicina podem permitir reduzir a dose de colistina; nunca usar colistina em monoterapia se possível (resistência pode surgir rapidamente). Alternativas à colistina que têm surgido: Ceftazidima-avibactam (Avycaz®): cobre KPC (carbapenemase serina-dependente) mas NÃO cobre NDM (metalo-β-lactamase); já disponível no Brasil via importação; Ceftolozano-tazobactam (Zerbaxa®): excelente para Pseudomonas MDR mas não para Acinetobacter ou carbapenemase-produtores; Imipenem-cilastatina-relebactam (Recarbrio®) e Meropenem-vaborbactam (Vabomere®): cobrem KPC; Aztreonam-avibactam (Azevtra®, em aprovação): cobertura de NDM (o avibactam inibe as ESBL/KPC que degradariam o aztreonam, que não é degradado por NDM); Cefiderocol (Fetroja®): sideróforo-cefalosporina que entra na bactéria via receptores de ferro → cobertura pan-resistente incluindo Acinetobacter MDR, NDM e OXA; aprovado FDA 2019. Essas novas opções devem ser reservadas para infecções documentadas por organismos resistentes às terapias convencionais e usadas em guia de antimicrobianos hospitalar.