Sistema opioide: receptores μ, κ e δ, morfina, fentanil, buprenorfina e o manejo da dependência

Dependência no sentido de necessidade compulsiva de uso (Transtorno por Uso de Opioides/TUO) se desenvolve em ~5-26% dos pacientes em uso para dor crônica não-oncológica — risco varia com histórico de dependência de substâncias, comorbidades psiquiátricas, dose e tipo de opioide. Dependência física (necessidade de desmame gradual ao parar) ocorre em quase todos após uso prolongado — isso é diferente de vício/adição. Muitos pacientes usam opioides para dor oncológica de forma eficaz por anos sem desenvolver TUO. O risco-benefício exige avaliação individualizada.

Sim, o adesivo transdérmico de fentanil (Duragesic 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h) é uma excelente opção em pacientes com disfagia, náusea, ou que não absorvem via oral. O adesivo é trocado a cada 72 horas e fornece analgesia contínua. É indicado para dor crônica moderada a grave que já estava controlada com opioides — não para dor aguda ou paciente opioide-virgem (risco de superdose). A dose inicial deve ser calculada com base na dose equianalgésica do opioide atual, com redução de 25-50% para conversão.

Sim — é precisamente para isso que foi aprovada para venda sem receita (nos EUA, Narcan e Kloxxado nasais). Aplicar 1 spray em cada narina, repetir se não houver resposta em 2-3 min. Ligar ao serviço de emergência simultaneamente. Não causa dano se administrado a alguém que não está em overdose de opioide (antagonista puro, sem efeitos em pessoa saudável). No Brasil, programas de redução de danos distribuem naloxona injetável, mas não há forma nasal registrada pela ANVISA ainda. Incentivar quem convive com usuário de opioides a ter naloxona disponível salva vidas.

Tramadol tem menor potencial de abuso e dependência, e menor depressão respiratória em doses terapêuticas. Mas não é sem riscos: (1) Síndrome serotoninérgica em combinação com ISRS/IRSN/MAO-I; (2) Convulsões (reduz limiar); (3) Metabolismo via CYP2D6 — ultrametabolizadores (5-10% população europeia) produzem muito O-desmetiltramadol (ativo) → toxicidade opioide; metabolizadores lentos têm pouco efeito analgésico; (4) Ainda causa dependência física. Não deve ser usado em crianças <12 anos (risco de depressão respiratória inesperada em ultrametabolizadores pediátricos — black box FDA).

Hiperalgesia induzida por opioides (OIH) é um paradoxo clínico: o paciente em uso de opioides torna-se mais sensível à dor, não menos. Sinal de alerta: dor piora ou expande para novas áreas durante aumento de dose de opioide. Mecanismo: o metabólito morfina-3-glucuronida (M3G) ativa NMDA; opioides ativam TLR4 em microglia; TRPV1 (receptor de capsaicina) upregulated. Diferencia-se de tolerância porque na tolerância o analgésico ainda funciona na área original — precisa-se de mais dose; na OIH a dor é nova, generalizada e aumenta com dose. Manejo: reduzir ou trocar opioide, adicionar cetamina (antagonista NMDA), fisioterapia. Importante para clínicos avaliarem pacientes em escalonamento inexplicável de dose.