Sertralina, escitalopram, fluoxetina e venlafaxina — ISRS e IRSN em depressão e ansiedade: mecanismo de recaptação, indicações, síndrome serotonérgica e descontinuação

As diretrizes recomendam tratamento de manutenção por pelo menos 6-12 meses após a remissão do primeiro episódio de depressão maior — pois o risco de recaída é mais alto nos primeiros 6-12 meses. O que a evidência mostra: parar precocemente (antes de 6 meses de remissão) aumenta muito o risco de recaída imediata; manter por 6-12 meses reduz esse risco em 70-80% (meta-análise de Geddes et al., Lancet 2003). Critérios para extensão além de 12 meses (tratamento de manutenção longa): (1) 2 ou mais episódios de depressão maior na vida → indicação de tratamento de manutenção por 2-5 anos ou indefinidamente; (2) 3 ou mais episódios → recomenda-se tratamento indefinido na maioria dos consensos; (3) Episódio muito grave (ideação suicida, psicose, hospitalização, duração longa) → extensão do tratamento; (4) Idade avançada (risco de recaída aumenta com a idade). Como descontinuar: nunca abruptamente; reduzir 10-25% da dose a cada 2-4 semanas; monitorar por 6 meses após descontinuação. Se recaída: retomar o mesmo antidepressivo que funcionou (geralmente na mesma dose). A decisão deve ser compartilhada entre médico e paciente — alguns pacientes preferem continuar indefinidamente pelo impacto que episódios depressivos têm em suas vidas.

A depressão não tratada na gravidez é um risco real para mãe e bebê — prematuridade, baixo peso ao nascer, e riscos para a saúde materna; portanto, tratar a depressão gestacional é importante, não opcional. A sertralina é considerada o ISRS com o maior perfil de segurança na gestação: sem aumento documentado de malformações congênitas maiores nos grandes estudos; é o antidepressivo de primeira escolha na gravidez segundo a maioria das diretrizes. Outros ISRSs são geralmente seguros mas com algumas ressalvas: fluoxetina — dados extensos sem aumento de malformações maiores; paroxetina — alguns estudos (controversos) sugeriram associação com defeitos cardíacos septais menores — evitar no 1º trimestre se possível, substituir por sertralina. IRSN (venlafaxina/duloxetina): dados de segurança menores que ISRSs — usar se não houver ISRS adequado. Síndrome de adaptação neonatal: recém-nascidos de mães usando ISRS/IRSN até o parto podem apresentar irritabilidade, choro excessivo, dificuldade de alimentação e tremores por 2-3 dias (autolimitado, sem sequelas) — não é teratogenicidade. Hipertensão pulmonar persistente neonatal: risco muito pequeno com ISRSs usados no 3º trimestre (HR ~2x vs população, mas risco absoluto passa de 0.02% para 0.04% — extremamente raro). Conclusão: para mulheres com depressão moderada-grave, os benefícios de tratar superam os riscos dos ISRSs; sertralina é a escolha preferida; nunca suspender antidepressivo na gravidez sem consulta psiquiátrica.

ISRSs e IRSNs têm eficácia similar em depressão maior, mas diferem em indicações e perfis de efeitos adversos — o que guia a escolha: ISRSs (sertralina, escitalopram, fluoxetina): primeira escolha para depressão maior, TAG, TOC, transtorno do pânico, TEPT, fobia social; excelente perfil de tolerabilidade; sem efeito significativo em dor neuropática; sem hipertensão; mínima ação noradrenérgica. IRSNs (venlafaxina, duloxetina): indicados quando: (1) Depressão + dor crônica concomitante (neuropatia diabética, fibromialgia, dor lombar crônica — duloxetina aprovada para essas indicações); (2) Depressão refratária a ISRS (a adição da ação NE pode ajudar os não-respondedores); (3) TAG com sintomas físicos proeminentes (tensão muscular, fadiga); (4) Incontinência urinária de esforço feminina (duloxetina — via NE uretral). Quando preferir IRSN com certeza: fibromialgia (duloxetina é 1ª linha junto com pregabalina); dor neuropática diabética periférica (duloxetina aprovada FDA); depressão atípica com sonolência e fadiga intensa (ação NE energizante); paciente que falhou 2 ISRSs (muda-se o perfil farmacológico). Desvantagens do IRSN: mais efeitos adversos (hipertensão — especialmente venlafaxina doses altas; sudorese; boca seca); síndrome de descontinuação mais intensa; maior custo. Em geral: ISRS primeiro; IRSN se dor crônica associada ou falha de ISRS.