Sacubitril/valsartana (Entresto), ARNI e neprilisina: o novo padrão em insuficiência cardíaca com FE reduzida

Sim, mas com transição obrigatória — não ao mesmo tempo. É necessário aguardar mínimo de 36 horas após a última dose do IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, etc.) antes de iniciar o Entresto. Isso porque ambos os componentes (sacubitril que eleva bradicinina via neprilisinа inibida, e os IECAs que elevam bradicinina por inibição de ECA) somam risco de angioedema — combinação proibida. Na prática: 'tomar Entresto no dia seguinte' não é seguro se tomou IECA nas últimas 36h. Geralmente orienta-se suspender o IECA, aguardar 2 dias completos e então iniciar Entresto. Para quem estava em ARB (losartana, irbesartana, candesartana) — pode substituir diretamente sem período de washout.

Porque o sacubitril (componente do Entresto) inibe a neprilisinа — a enzima que degrada BNP. Com menos neprilisinа ativa, o BNP fica mais tempo na circulação → concentração sérica de BNP sobe 50-100%, mesmo que a função cardíaca esteja melhorando. Isso pode gerar alarme se a equipe não souber: 'BNP subiu, coração piorou?' — na verdade, é o efeito esperado de menos degradação. O NT-proBNP é clivado por enzimas diferentes (furina/corina) e NÃO é afetado pela neprilisinа → NT-proBNP reflete fidedignamente o grau de sobrecarga ventricular com ou sem Entresto. Por isso: em pacientes usando Entresto, monitorar apenas NT-proBNP (não BNP) para acompanhar evolução da IC.

Todos com HFrEF (FEVE ≤40%) devem receber os 4 pilares, salvo contraindicações específicas: (1) ARNI/ARB: contraindicado em angioedema prévio, gravidez, K+>5.5, TFG<30; (2) Beta-bloqueador: contraindicado em bradicardia sintomática, BAV 2º/3º grau sem MP, broncoespasmo grave; (3) MRA: contraindicado em K+>5.0, TFG<30, ginecomastia dolorosa (usar eplerenona); (4) SGLT2i: contraindicado em DM1 sem supervisão cuidadosa, TFG<20, ITU ativa recorrente. A mensagem das guidelines é clara: a maioria dos pacientes tem indicação para todos os 4 pilares — não negar sem razão documentada. HFpEF (FEVE ≥50%): SGLT2i têm evidência de redução de hospitalizações; os outros pilares têm evidência menos robusta.

Ambos são peptídeos derivados do pró-BNP produzido pelos cardiomiócitos ventriculares quando há sobrecarga de pressão ou volume. Pró-BNP é clivado em BNP (ativo, biologicamente responsável pela natriurese e vasodilatação) e NT-proBNP (N-terminal, biologicamente inativo mas muito mais estável). Valores de corte em dispneia aguda: BNP <100 pg/mL → IC improvável; BNP >500 pg/mL → IC muito provável; zona cinzenta 100-500. NT-proBNP: cutoffs por idade — <50 anos: <450 pg/mL improvável, ≥900 provável; 50-75 anos: <900/≥1800; >75 anos: <1800/≥3600. No PS: peça qual o seu laboratório tem disponível — ambos têm desempenho similar para diagnóstico. Em paciente JÁ usando Entresto: pedir apenas NT-proBNP (BNP elevado pelo sacubitril como explicado acima).

Com cautela. Em TFG 30-60 mL/min/1,73m² (DRC moderada): Entresto pode ser usado com monitoramento de potássio e creatinina — o ajuste de dose não é necessário, mas hiperpotassemia é mais frequente (especialmente combinado com MRA). TFG <30 (DRC grave/estágio 4-5): não há dados robustos; o PARADIGM-HF excluiu pacientes com TFG <30. Entresto reduz a proteinúria (efeito nefroprotetor dos peptídeos natriuréticos na filtração glomerular) — mas risco de hipotensão e hiperpotassemia aumenta com DRC avançada. Hemodiálise: não há recomendação formal. Em DRC moderada com IC HFrEF sintomática, o benefício cardiovascular geralmente supera os riscos — mas exige monitoramento laboratorial (K, Cr, ureia) a cada 1-2 semanas no início.