GABA e o sistema inibitório central
GABA (Ácido γ-aminobutírico) é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central dos mamíferos — responsável por ~30-40% de toda a neurotransmissão cerebral. Derivado do glutamato via GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) que usa B6 (piridoxal fosfato) como cofator.
Síntese e metabolismo do GABA:
- Glutamato → GABA via GAD (GAD1/GAD65, GAD2/GAD67) — enzimas alvo de auto-anticorpos em epilepsia autoimune e em DM1 (LADA)
- GABA é captado de volta pelos terminais via GAT-1/2/3 e BGT-1 (transportadores de GABA) — tiagabina inibe GAT-1
- GABA → ácido succínico semialdehído → succinato (via GABA transaminase/GABA-AT) → ciclo de Krebs; vigabatrina inibe GABA-AT irreversivelmente
Dois tipos principais de receptores GABA:
GABA-A: canal iônico ionotrópico de Cl⁻
- Pentâmero de subunidades (α1-6, β1-3, γ1-3, δ, ε, θ, π, ρ1-3)
- A combinação mais comum: 2α1-2β2-1γ2 → responsável por ação dos benzodiazepínicos clássicos
- Quando GABA liga → abertura do canal → influxo de Cl⁻ → hiperpolarização → inibição
- Múltiplos sítios moduladores alostéricos: benzodiazepínicos (interface α/γ), barbitúricos (sítio β), anestésicos (múltiplos), etanol, neuroesteroides (sítio δ)
GABA-B: receptor metabotrópico (GPCR) acoplado a Gi/Go
- Heterodímero obrigatório GABA-B1 + GABA-B2
- Pré-sináptico: inibe liberação de neurotransmissores (auto e heteroreceptor)
- Pós-sináptico: ativa canais GIRK (K⁺ → hiperpolarização lenta)
- Agonista: baclofeno (GABA-B agonista) → espasticidade (esclerose múltipla, lesão medular), síndrome de abstinência alcoólica, DRGE refratária (inibe relaxamento transitório do EEI)
Benzodiazepinas: mecanismo, indicações e riscos
Benzodiazepinas (BZDs) — moduladores alostéricos positivos de GABA-A:
Mecanismo:
- Ligam-se ao sítio entre subunidades α e γ2 do receptor GABA-A
- Aumentam a frequência de abertura do canal de Cl⁻ em resposta ao GABA (não abrem o canal sozinhos — dependem da presença de GABA)
- Resultado: amplificação do sinal inibitório → ansiolítico, sedativo, anticonvulsivante, miorrelaxante
Perfil farmacocinético (determina uso clínico): | BZD | Meia-vida | Metabólito ativo | Indicação preferencial | |---|---|---|---| | Diazepam | 20-100h | Nordazepam (T½ ~100h) | Ansiedade, epilepsia, espasmos, abstinência alcoólica | | Clonazepam | 20-60h | Não | Epilepsia, síndrome do pânico, transtorno bipolar (adjuvante) | | Lorazepam | 10-20h | Não (sem metabólito ativo) | Status epilepticus IV, ansiedade, sedação procedural | | Midazolam | 2-5h | Hidroximidazolam (fraco) | Sedação anestésica, procedural, status epilepticus | | Alprazolam | 6-12h | Parcial | Transtorno de pânico, ansiedade social | | Triazolam | 2-4h | Não | Insônia (curta ação — mas alta potência/dependência) |
Indicações:
- Ansiedade generalizada, transtorno do pânico (curto prazo ou resgate)
- Epilepsia/status epilepticus: lorazepam IV ou diazepam retal (emergência)
- Insônia (aguda, não-crônica)
- Sedação procedural, pré-anestesia
- Abstinência alcoólica grave (CIWA ≥10): diazepam/lorazepam — previne convulsões e delirium tremens
- Espasticidade: diazepam
Riscos e dependência:
- Tolerância e dependência física: síntese downregulation de subunidades GABA-A → menos receptores → tolerância; abstinência grave (convulsões, delirium) — NUNCA parar abruptamente
- Sonolência, dificuldade cognitiva, quedas em idosos
- Apneia do sono: pioram obstrução (cautela extrema com SAOS)
- Overdose: isolada raramente fatal (respira espontaneamente com hipercapnia mas acorda) — perigosa com opioides (sinergia de depressão respiratória)
- Flumazenil: antagonista competitivo de BZD (IV) — reverte sedação/overdose; T½ curta (1-2h) → pode haver ressedação
Z-drugs (não-benzodiazepínicos mas GABA-A):
- Zolpidem, zopiclona, zaleplon (zaleéplon) — ligam preferencialmente ao sítio BZD de receptores com α1 (sedação > ansiolítica)
- Menor tolerância teórica, mas na prática dependência similar a BZDs, mesmo mecanismo
- Zolpidem: sonambulismo, amnésia anterógrada (comportamentos complexos do sono) — black box warning FDA
Barbitúricos e anestésicos gerais via GABA-A
Barbitúricos — moduladores de GABA-A com mecanismo diferente de BZDs:
Mecanismo: ligam-se ao sítio β das subunidades GABA-A → aumentam a duração de abertura do canal de Cl⁻ (diferente de BZDs que aumentam frequência); em concentrações altas, abrem canal independente de GABA
- Janela terapêutica estreita → alto risco de overdose (depressão respiratória fatal)
- Uso atual: muito limitado — fenobarbital em epilepsia (especialmente neonatal e países em desenvolvimento), tiopental/pentobarbital em anestesia de indução ou eutanásia
- Tiopental: anestésico IV de indução (série tiobarbiturato) — amplamente substituído pelo propofol
- Fenobarbital: anticonvulsivante de baixo custo — 1ª linha para epilepsia em muitos países; sedação, ataxia, déficit cognitivo em crianças limita uso em países de alta renda
Propofol (2,6-diisopropilfenol):
- Anestésico IV de indução/TIVA (Total Intravenous Anesthesia) — potencializador de GABA-A (sítio próprio + sítio neurosteroid)
- Vantagens: indução rápida (30s), despertar rápido e lúcido, menos náusea/vômito pós-operatório
- Riscos: hipotensão grave na indução, bradicardia, dor na injeção; Síndrome de infusão de propofol (PRIS): rara mas grave — acidose metabólica, rabdomiólise, IC em infusões altas prolongadas (cuidados intensivos)
- Sem antagonista específico
Etomidato:
- GABA-A modulador imidazol — menor impacto hemodinâmico (preferido em instabilidade CV/trauma)
- Inibe adrenal: bloqueia 11β-hidroxilase → cortisol ↓ → não usar em infusões prolongadas (supressão adrenal)
Anestésicos inalatórios e GABA:
- Halotano, sevoflurano, isoflurano, desflurano: múltiplos alvos moleculares incluindo GABA-A, canais TREK-1 (K+ dois poros), inibição de receptores NMDA — mecanismo complexo não totalmente elucidado
- Neuroesteroides endógenos (alopregnanolona): modulam GABA-A via sítio δ; altas concentrações em gravidez/estresse → sedação; Brexanolona (Zulresso®): forma IV de alopregnanolona — aprovada FDA 2019 para depressão pós-parto (mecanismo via GABA-A δ em vez de serotonina)
Anticonvulsivantes GABAérgicos: vigabatrina, tiagabina e gabapentinoides
Vigabatrina (Sabril® — Lundbeck/Catalyst):
- Inibidor suicida irreversível de GABA-T (GABA transaminase) → acúmulo de GABA → mais atividade inibitória
- Aprovado para espasmos infantis (síndrome de West) e epilepsia focal refratária
- Toxicidade ocular grave: diminuição permanente do campo visual periférico bilateral (perda de 30-50% em uso prolongado) — monitoração com campimetria obrigatória a cada 3 meses
Tiagabina:
- Inibe GAT-1 (recaptação de GABA) → mais GABA sináptico
- Anticonvulsivante focal adjuvante; risco de convulsões paradoxais em não-epilépticos
Gabapentina e Pregabalina ("gabapentinoides"):
- Estruturalmente análogos ao GABA, mas não agem em receptores GABA
- Ligam-se à subunidade auxiliar α₂δ-1 de canais de cálcio voltagem-dependentes → reduzem influxo de Ca²⁺ → menos liberação de glutamato, substância P e noradrenalina
- Gabapentina (Neurontin): aprovada epilepsia focal, dor neuropática, neuralgia pós-herpética
- Pregabalina (Lyrica): mais potente, farmacocinética linear; epilepsia, neuropatia diabética, fibromialgia, TAG
- Risco crescente de uso indevido (euforia em doses altas) — UK classificou como substância controlada em 2019; Brasil: RDC 344/1998 inclui pregabalina como B2 (psicotrópico)
- Efeitos: sedação, ganho de peso, edema, tontura
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