A família PPAR: três receptores, três perfis metabólicos
PPARs (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) são membros da superfamília de receptores nucleares da classe II — formam heterodímeros com RXR e ligam ácidos graxos, eicosanoides e derivados lipídicos como ligantes endógenos.
Três subtipos com expressão e funções distintas:
PPAR-α (NR1C1):
- Expressão predominante: fígado, coração, músculo esquelético, rim (tecidos de alto consumo de ácidos graxos)
- Ligantes endógenos: ácidos graxos de cadeia longa, prostaglandinas, eicosanoides
- Função: ativação de β-oxidação de ácidos graxos, cetogênese, síntese de apoproteínas HDL (ApoA-I, ApoA-II), captação de FA (FATP1, CD36)
- Em jejum: ativado por ácidos graxos liberados do tecido adiposo → adapta o fígado para β-oxidação
- Genes alvo: CPT1A (entrada na mitocôndria), ACOX1 (peroxisomal β-oxidação), FGF21, APOA1, APOC3 (↓)
PPAR-γ (NR1C3):
- Expressão predominante: tecido adiposo (especialmente branco), macrófagos, pulmão, intestino
- Ligantes endógenos: ácidos graxos oxidados (15d-PGJ₂, 13-HODE), ceramidas oxidadas, oxilipinas
- Função: master regulator da adipogênese — induz diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos maduros; melhora sensibilidade à insulina redistribuindo lipídios para tecido adiposo subcutâneo (menos ectópico)
- Genes alvo: aP2/FABP4, adiponectina, GLUT4, PEPCK (↓), resistina (↓)
- PPAR-γ em macrófagos: fenótipo anti-inflamatório M2
PPAR-δ/β (NR1C2):
- Expressão ubíqua — alta em músculo esquelético, cólon, SNC
- Função: β-oxidação em músculo, fibras tipo I (oxidativas), termogênese, cicatrização
- Menos explorado farmacologicamente — potencial em miopatias, obesidade, NASH
Fibratos (PPAR-α): triglicérides, HDL e risco cardiovascular
Fibratos — agonistas de PPAR-α aprovados para dislipidemia:
Fenofibrato (Tricor, Lipanthyl):
- Ativa PPAR-α → ↑ CPT1/β-oxidação → menos TG sintetizados; ↑ LPL (lipoproteína lipase) → ↓ TG circulantes; ↑ ApoA-I, A-II → ↑ HDL
- Reduz TG ~30-50%, eleva HDL ~10-20%, reduz LDL (variável, pode elevar LDL-C em hipertrigliceridemia por mudança em tamanho de partícula)
- Também reduz ácido úrico (aumenta secreção renal de urato)
- Combinação com estatina: amplamente usada em dislipidemia mista
Bezafibrato (não disponível nos EUA), Ciprofibrato, Genfibrozila:
- Genfibrozila: inibe UGT1A3 → inibe glucuronidação de estatinas → aumenta estatinas plasmáticas → maior risco de miopatia com estatinas — evitar combinação genfibrozila + sinvastatina/lovastatina
- Fenofibrato não inibe glucuronidação de estatinas → preferido em combinação
Resultados cardiovasculares de fibratos:
- HHS trial (genfibrozila): redução de MACE em não-CHD com TG alto e HDL baixo (~34%)
- VA-HIT (genfibrozila): pós-IAM com HDL baixo — redução de MACE ~22%
- ACCORD-Lipid (fenofibrato + sinvastatina vs. sinvastatina): sem benefício adicional no desfecho primário; subanálise: benefício em TG alto + HDL baixo (interação)
- PROMINENT trial (pemafibrato vs. placebo) 2022: decepcionante — sem redução de MACE apesar de redução de TG em população selecionada
Pemafibrato (K-877 — Kowa):
- PPAR-α seletivo modular (SPPARMα) — ativa coativadores específicos (mais glucuronidação seletiva)
- Mais potente redução de TG (~30%), sem efeitos colaterais renais (diferença vs fenofibrato)
- FDA não aprovado — PROMINENT trial negativo 2022 foi o maior teste prospectivo
Tiazolidinedionas (PPAR-γ): pioglitazona e a saga da rosiglitazona
Tiazolidinedionas (TZDs/Glitazonas) — agonistas de PPAR-γ orais:
Pioglitazona (Actos® — Takeda):
- Aprovado para DM2 — reduz HbA1c ~1-1.5%, aumenta sensibilidade à insulina no fígado e músculo
- Efeitos metabólicos: redistribui gordura visceral → subcutânea, reduz TG, eleva HDL, reduz LDL pequeno e denso
- PROACTIVE trial: pioglitazona em DM2 com doença cardiovascular estabelecida — desfecho primário não significativo, mas desfecho secundário (IAM+AVC não-fatal) reduzido 16%
- NASH: pioglitazona 45 mg/dia melhora histologia hepática (esteatose, inflamação, balonamento) — aprovação off-label amplamente usada; PIVENS trial positivo
Efeitos adversos de TZDs:
- Retenção de sódio/edema: PPAR-γ no rim → ↑ reabsorção de Na via ENaC/αENaC — descompensa IC → contraindicado em IC classe III-IV
- Ganho de peso (5-10 kg): proliferação de adipócitos, retenção hídrica
- Osteoporose: PPAR-γ promove diferenciação de células estromal em adipócitos em detrimento de osteoblastos → menos massa óssea; fraturas (especialmente em mulheres pós-menopausa)
- Câncer de bexiga: meta-análise mostrou aumento discreto (~25%) com pioglitazona — FDA warning; dados são controversos
Rosiglitazona (Avandia® — GSK):
- Retirada do mercado europeu em 2010, restrições severas nos EUA (FDA black box)
- RECORD trial: sem aumento de MACE, mas meta-análise (Nissen & Wolski, NEJM 2007) mostrou aumento de IAM — enorme controvérsia metodológica
- FDA REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy) restritivo → mercado colapsou
- 2013: FDA levantou as restrições após reanálise — mas marca nunca se recuperou
Agonistas duais/panagonistas:
- Saroglitazar: PPAR-α+γ dual — aprovado na Índia para NASH e dislipidemia diabética
- Lanifibranor (IVA337 — Inventiva): PPAR-α+γ+δ panagonista — fase 3 para NASH (NATIVE trial): histologia melhorou significativamente; aguarda aprovação FDA/EMA
FXR, LXR e TGR5: receptores dos ácidos biliares e colesterol
FXR (Farnesoid X Receptor / NR1H4):
- Receptor nuclear ativado por ácidos biliares primários (ácido quenodesoxicólico > cólico > deoxicólico)
- Expressão: intestino, fígado, rim, glândula adrenal
- Funções hepáticas via FXR:
- Suprime CYP7A1 (colesterol 7α-hidroxilase — enzima limitante da síntese de ácidos biliares) → feedback negativo - Induz SHP (Small Heterodimer Partner) → suprime SREBP1c → menos lipogênese - Induz FGF19 (intestinal) → sinaliza para fígado via FGFR4 → suprime CYP7A1 (via eixo íleo-fígado) - Induz ApoC-II → ativa LPL → ↓ TG; induz BSEP (bomba de exportação de ácidos biliares)
Ácido Obeticólico (OCA, Ocaliva® — Intercept):
- Agonista semi-sintético de FXR (derivado do ácido quenodesoxicólico, 100x mais potente)
- Aprovado FDA/EMA 2016 para Cirrose Biliar Primária (CBP) em associação com ácido ursodeoxicólico (UDCA)
- NASH fase 3 (REGENERATE trial): melhora significativa de fibrose hepática e atividade necroinflamatória — FDA recusou aprovação por risco/benefício em 2023 (preocupações com prurido intenso e desfechos CV); decisão pendente de dados de sobrevida
- Efeitos: prurido (efeito de classe — ácidos biliares são prurigênicos), aumento de LDL, hipotensão portal
LXR (Liver X Receptor — NR1H3/NR1H2):
- Ativado por oxisteróis (derivados oxidados de colesterol) → sensor de excesso de colesterol
- Induz ABCA1 (transporte reverso de colesterol → HDL), ABCG5/8 (excreção biliar de esteróis), SREBP1c (lipogênese) — paradoxo: LXR ativa HDL mas também lipogênese
- Inibidores/agonistas seletivos: de tecido (intestino sem efeito hepático) em pesquisa para aterosclerose
TGR5 (GPBAR1):
- GPCR (não nuclear) ativado por ácidos biliares
- Expressão: células L intestinais, macrófagos, colangiócitos, NTS (SNC)
- Induz GLP-1 em células L → antidiabético via ácidos biliares
- Induz D2 (deiodinase tipo 2) no músculo → converte T4 → T3 localmente → termogênese
- Conexão com benefício de cirurgia bariátrica: ácidos biliares ↑ pós-bariátrica → TGR5 → GLP-1 ↑ → melhora glicêmica rápida
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