Mesalazina, vedolizumabe, upadacitinibe (IBD) e rifaximina, linaclotida (SII) — doenças inflamatórias intestinais e síndrome do intestino irritável

Doença de Crohn NÃO tem cura com a farmacologia atual — é uma doença crônica recidivante que pode ser controlada mas não eliminada definitivamente. O objetivo do tratamento moderno é remissão profunda: ausência de sintomas + cicatrização mucosa endoscópica + normalização de biomarcadores (PCR, calprotectina fecal). A cirurgia na DC não é curativa (como pode ser na colite ulcerativa, onde colectomia total é curativa) porque a DC pode afetar qualquer segmento do intestino e pode recorrer no local da anastomose cirúrgica. Quando a cirurgia é necessária em DC: estenose fibrosa sintomática não-responsiva ao tratamento clínico, abscesso que não drena com antibioticoterapia/drenagem radiológica, fístulas complexas não-responsivas, neoplasia, perfuração, obstrução intestinal aguda. Atualmente, a abordagem 'treat to target' com biológicos precoces (top-down) está reduzindo a necessidade de cirurgia em DC — estudos mostram que iniciar biológico dentro de 2-3 anos do diagnóstico antes de dano estrutural irreversível tem melhor prognóstico de longo prazo.

A síndrome do intestino irritável é 100% real e não é psicossomática — é um distúrbio da interação intestino-cérebro (gut-brain axis), não uma invenção. Há fisiopatologia clara: hipersensibilidade visceral documentada por teste de distensão com balão (limiar de dor 30-40% menor que controles), alterações na microbiota, permeabilidade intestinal aumentada, e alterações em biomarcadores de neuroinflamação da mucosa. O que realmente funciona (baseado em evidências): (1) Dieta low-FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides And Polyols — fermentáveis): redução de alimentos fermentáveis (trigo, lactose, legumes, frutas com sorbitol/manitol) → redução de dor e diarreia em 50-80% dos responsivos; melhor evidência não-farmacológica; deve ser guiada por nutricionista (fase de eliminação 4-8 semanas → reintrodução sistemática); (2) Terapia cognitivo-comportamental (TCC-I) e hipnoterapia intestinal: evidência robusta de estudos randomizados; o eixo intestino-cérebro bidirecional explica por que estresse piora SII e por que TCC melhora; (3) Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 10-25 mg/noite) para IBS-D: reduzem hipersensibilidade visceral e transit time; (4) Rifaximina para IBS-D: antibiótico intestinal em ciclos; (5) Linaclotida para IBS-C. Probióticos: heterogêneos, cepas específicas têm evidência limitada mas podem ajudar em alguns pacientes.

A escolha depende de múltiplos fatores e deve ser feita com gastroenterologista especializado em IBD. Pontos a considerar: (1) Gravidade e urgência: para CU grave aguda necessitando resposta rápida, infliximabe tem onset mais rápido que vedolizumabe; upadacitinibe (JAKi oral) também tem onset relativamente rápido; (2) Histórico de tratamento: anti-TNF virgens vs refratários; vedolizumabe tem boa eficácia mesmo sem histórico de biológico; (3) Perfil de risco: vedolizumabe tem o melhor perfil de segurança infecciosa (ação intestinal seletiva, sem imunossupressão sistêmica) → preferido em pacientes com risco infeccioso elevado (>65 anos, DM, imunossuprimidos); (4) JAKi (tofacitinibe, upadacitinibe): oral (conveniência), eficácia alta, mas Black Box para risco cardiovascular e câncer em ≥65 anos, tabagistas, cardiopatia prévia; (5) Doença perianal/fistulizante: apenas anti-TNF (infliximabe especialmente) tem evidência robusta para fístulas em DC; (6) Manifestações extraintestinais: artropatia (anti-TNF ou JAKi), uveíte (anti-TNF); (7) Custo e acesso: biológicos biossimilares de infliximabe/adalimumabe são mais baratos que vedolizumabe/ustekinumabe.

A rifaximina funciona para IBS-D (síndrome do intestino irritável com diarreia predominante), aprovada pelo FDA com esse indicação. O mecanismo explica por que faz sentido: evidências crescentes mostram que uma parcela dos pacientes com IBS-D tem SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado) e/ou disbiose do cólon — com excesso de bactérias produtoras de gás (H2 e/ou CH4) que causam distensão, dor e diarreia. A rifaximina é um antibiótico que age APENAS localmente no intestino (quase não é absorvida) → modula a microbiota intestinal → reduz supercrescimento → melhora os sintomas. Nos estudos TARGET 1 e 2 (Chang 2011): 40.7% dos pacientes com rifaximina atingiram alívio adequado vs 31.7% com placebo — benefício modesto mas estatisticamente significativo. A rifaximina é usada em ciclos de 14 dias, com possibilidade de repetição se recorrência. Não é para uso contínuo. Por que não é primeira linha universal: o custo é alto, nem todos os pacientes com IBS-D têm supercrescimento bacteriano que responda ao antibiótico, e os benefícios são modestos. Considerar rifaximina especialmente se: IBS-D pós-infecciosa (gatilho de gastroenterite aguda), piora com alimentos ricos em FODMAP, teste respiratório de H2/CH4 positivo.

Em casos leves a moderados com doença restrita ao reto (proctite) ou reto-sigmoide, a mesalazina oral + tópica (enemas e supositórios) mantém remissão duradoura em 60-70% dos pacientes sem escalonar para biológicos. Em doença extensa ou grave, a probabilidade de precisar de imunossupressores ou biológicos ao longo do tempo é maior. O objetivo moderno é 'remissão profunda' com cicatrização mucosa endoscópica, o que reduz o risco de complicações e displasia/câncer associado à CU a longo prazo. Pacientes com boa resposta inicial ao 5-ASA têm o melhor prognóstico para manutenção sem biológicos — mas monitoração regular por colonoscopia é indispensável.