Levotiroxina, propiltiouracil e metimazol — farmacologia da tireoide: eixo HPT, T3/T4, hipotireoidismo e hipertireoidismo (Graves, Plummer, tempestade tireoidiana)

Levotiroxina é a reposição do hormônio T4 que está deficiente no hipotireoidismo — ela restaura o metabolismo ao normal, não causa emagrecer além do esperado nem engorda. O que acontece corretamente: em pacientes com hipotireoidismo não tratado, o metabolismo basal é lento → há ganho de peso, retenção de líquidos e desaceleração de todas as funções metabólicas; quando a levotiroxina é iniciada em dose correta (TSH normalizado), o metabolismo retorna ao normal para aquela pessoa → perda do peso adquirido no hipotireoidismo (tipicamente 3-10 kg de fluido/tecido adiposo acumulado), não emagrecer além do peso normal. Levotiroxina NÃO é um medicamento para emagrecer em pessoas com tireoide normal: usar levotiroxina em doses suprafisiológicas (TSH suprimido) para emagrecer é perigoso — causa taquicardia, arritmias, osteoporose, hipertensão. Algumas pessoas ficam insatisfeitas pois esperam emagrecer muito com a levotiroxina mas, se o hipotireoidismo era leve, o ganho de peso não era totalmente atribuível à tireoide. Outras causas de peso que não respondem à levotiroxina devem ser investigadas e tratadas independentemente.

A doença de Graves tem três opções de tratamento, cada uma com prognósticos diferentes: (1) Tionamidas (metimazol/PTU): tratamento médico por 12-18 meses → remissão espontânea em 30-50% dos pacientes (anticorpos TRAb podem diminuir ao longo do tempo com a doença em repouso); porém recaída ocorre em 50-60% após descontinuação das tionamidas — pior prognóstico de remissão se: bócio grande, TRAb muito altos, tabagismo (tabaco piora o Graves), jovens. (2) Radioiodo (¹³¹I): ablação definitiva da tireoide → hipotireoidismo em 50-80% dos pacientes = necessidade de levotiroxina para sempre; é considerada cura do hipertireoidismo mesmo que cause hipotireoidismo (que é facilmente tratado com levotiroxina). (3) Tireoidectomia total: cirurgia definitiva → hipotireoidismo pós-operatório imediato = levotiroxina para sempre; cura cirúrgica do Graves, mas com riscos cirúrgicos (lesão do nervo laríngeo recorrente → rouquidão; hipoparatireoidismo → hipocalcemia). Para escolha: pacientes jovens com Graves leve → tionamidas por 18 meses para tentar remissão; se recaída ou Graves grave → radioiodo ou cirurgia; grávidas → tionamidas na dose mínima eficaz durante a gravidez; oftalmopatia grave → cirurgia preferida (radioiodo pode piorar a oftalmopatia). Não existe cura com medicamentos em sentido estrito, pois as tionamidas controlam mas não eliminam a doença autoimune subjacente.

TSH (Thyroid Stimulating Hormone — Hormônio Estimulador da Tireoide) é produzido pela hipófise anterior sob controle do TRH hipotalâmico. É o exame mais sensível e de primeira escolha para avaliar a função tireoidiana. Como interpretar: TSH normal (0.4-4.0 mIU/L na maioria dos laboratórios): função tireoidiana normal na maioria dos casos (ressalvas: hipotireoidismo central/hipofisário tem TSH normal ou baixo com T4 baixo; 1º trimestre de gravidez: TSH normal é abaixo de 2.5). TSH elevado (> 4.0): hipotireoidismo — a hipófise está tentando estimular mais a tireoide pois os níveis de T3/T4 estão baixos (TSH é sensibilíssimo — 10x mais sensível que T4 livre para detectar hipotireoidismo subclínico); causa mais comum: Hashimoto. TSH suprimido (< 0.1): hipertireoidismo — excesso de T3/T4 está suprimindo a hipófise; causas: Graves, bócio multinodular tóxico, excesso de levotiroxina; em pré-menopausa pode ser fator de risco para osteoporose e FA. Armadilha clínica: síndrome do T3 baixo (sick euthyroid syndrome): durante doenças graves não-tireoideas, o organismo reduz conversão T4→T3 como mecanismo adaptativo → T3 total cai + TSH geralmente normal-baixo + T4 pode ser baixo; NÃO é hipotireoidismo verdadeiro → NÃO tratar com levotiroxina (piora o prognóstico); aguardar recuperação da doença de base.