Insulina: NPH, glargina, lispro, aspart, degludeca — tipos, análogos modernos e tecnologia de bomba de insulina

Fisiologia da insulina e o receptor de insulina

Insulina — peptídeo de 51 aminoácidos (cadeia A: 21 aa + cadeia B: 30 aa ligadas por 2 pontes dissulfeto):

Biossíntese e secreção:

1. Pré-pró-insulina (110 aa) → remoção do peptídeo sinal → pró-insulina (86 aa) no RER
2. Dobragem → 3 pontes dissulfeto formam-se → transporte ao aparelho de Golgi
3. Granulos secretórios: endopeptidases PC1/PC3 + PC2 → clivam pró-insulina em insulina + peptídeo C (conector, 31 aa)
4. Peptídeo C (C-peptide): secretado em proporção equimolar com insulina (1:1) → não tem função hormonal direta mas é marcador de secreção endógena (dura mais no plasma → melhor indicador de reserva de β-cell; insulina exógena não tem peptídeo C → C-peptide baixo = pouca/nenhuma produção endógena)
5. Estímulo de secreção: glicose (principal — via GLUT2 → glicólise → ATP ↑ → fecha canal K-ATP → despolarização → abre canal Ca²⁺ → exocitose), aminoácidos, GLP-1, GIP, acetilcolina, β-adrenérgicos
6. Inibição de secreção: hipoglicemia, somatostatina, adrenalina (α2-adrenérgico), gânglios simpáticos

Receptor de insulina (IR / INSR):

• Receptor tirosina-quinase tetramêrico (α₂β₂): 2 subunidades α extracelulares + 2 β transmembrana
• Insulina liga ao domínio α extracelular → mudança conformacional → ativa domínio quinase β intracelular → autofosforilação de tirosinas (Y1158, Y1162, Y1163)
• IR ativado → fosforila substratos IRS-1/2 (Insulin Receptor Substrate) → PI3K → PIP3 → PDK1 → AKT → efeitos metabólicos

Efeitos da insulina nos tecidos:

• Fígado: ↑ glicogênese (GS ativada), ↑ lipogênese (SREBP1c → FAS), ↓ gliconeogênese (↓ PEPCK, G6Pase), ↓ glicogenólise
• Músculo: ↑ captação de glicose via translocação de GLUT4, ↑ glicogênese, ↑ síntese proteica (via mTOR)
• Tecido adiposo: ↑ captação de glicose (GLUT4), ↑ lipogênese, ↓ lipólise (inativa HSL via AKT → PDE3B → ↓ cAMP → HSL inativa)

Tipos de insulina: humana × análogos — de NPH à degludeca

Insulinas humanas recombinantes (clonadas em E. coli ou levedura):

Regular (curta ação):

• Hexâmeros em solução → deve dissociar em monômeros para absorção → início em 30-60 min, pico 2-4h, duração 5-8h
• Uso: IV (única insulina IV-administrável; emergências de DKA, HHS, cirurgias), SC 30-45 min antes da refeição
• Desvantagem: início lento demais para prandial prático; pico tardio e platô prolongado → risco de hipoglicemia tardia (2-4h após refeição)

NPH (Neutral Protamine Hagedane — intermediária):

• Complexo insulina-protamina + Zn → precipitado → dissolução lenta após SC → início 2-4h, pico 6-10h, duração 14-18h
• Absorção muito variável (~20-40% CV intra-individual) → glicemia errática
• Histórica importância: único "basal" disponível por décadas
• Ainda usada por custo — muito mais barata que análogos longos

Análogos de insulina — engenharia de sequência para farmacocinética melhorada:

Análogos de ação ultrarrápida (bolus/prandial):

• Lispro (Humalog® — Eli Lilly): B26-B30 invertidos (Pro28Lys29 → Lys28Pro29) → menos autoassociação em hexâmeros → monômeros rapidamente → SC: início 5-15 min, pico 30-90 min, duração 3-5h → administrar imediatamente antes das refeições
• Aspart (Novorapid® / Novolog® — Novo Nordisk): B28 Pro→Asp → carga negativa → repulsão eletrostática → monômeros rápidos → perfil similar a lispro
• Glulisina (Apidra® — Sanofi): B3 Asn→Lys, B29 Lys→Glu → absorção mais rápida
• Ultra-rápidos (faster-acting formulations): Fiasp® (aspart + niacinamide + L-arginine) → absorção 2x mais rápida que aspart regular; Lyumjev® (lispro-aabc + citrate + treprostinil) → similar vantagem

Análogos de ação longa/basal:

• Glargina (Lantus® → Basaglar® → Toujeo® — Sanofi):

- B30 Thr→Pro, +2 Arg no C-terminal da cadeia B → shift de pI para 6.7 → precipita ao pH 7.4 do tecido SC → microcristais → dissolução lenta - Lantus 100U/mL: início 1-4h, sem pico pronunciado, duração ~24h (mas variável: 18-26h) - Toujeo 300 U/mL: mais concentrado → depósito SC menor → dissolução ainda mais lenta → duração >36h; menos variabilidade - Glargina biossimilares: Basaglar (Lilly), Semglee (Viatris), Rezvoglar (Lilly) — pós-patente, custo menor

• Detemir (Levemir® — Novo Nordisk):

- B30 Thr deletado, B29 Lys acilado com ácido mirístico (C14) → liga albumina no SC e plasma → reservatório → liberação lenta - Duração ~12-24h (menos que glargina em muitos pacientes → 2x/dia frequentemente necessário)

• Degludeca (Tresiba® — Novo Nordisk) — mais recente e longa:

- Monodexamethylglutamic acid + hexadecandioyl acyl → multihexâmeros no SC → liberação lenta → duração >40h (dose única/dia com flexibilidade de horário) - BEGIN trials: menor hipoglicemia noturna vs glargina; SWITCH 1 e 2: degludeca → menos hipoglicemia severa - Insulina mais recente: icodec (semanal — Awiqli® — Novo Nordisk, aprovada 2023/2024): 1x/semana; ONWARDS trials → A1C similar a degludeca com melhor qualidade de vida e aderência

Bomba de insulina, CGM e sistemas de loop fechado em DM1

CGM (Continuous Glucose Monitoring) — monitoramento contínuo de glicose:

Sensores subcutâneos medem glicose intersticial (lag de ~10-15 min vs sangue capilar) a cada 1-5 minutos → gráfico de tendência de glicose em tempo real com alarmes

Dispositivos aprovados:

• Dexcom G7 (Dexcom): 10 dias; calibração opcional; tempo de resposta mais rápido; compartilha com smartphone
• FreeStyle Libre 3 (Abbott): 14 dias; leitura por NFC (scan) → Libre 3 tem alarmes sem scan; mais barato
• Medtronic Guardian 4: para uso com bombas Medtronic (sistema integrado)
• Eversense (Senseonics): sensor implantável sob a pele por 90-180 dias (único implantável)

Métricas de CGM:

• TIR (Time In Range): % do tempo entre 70-180 mg/dL → meta ≥70% em DM1/DM2; correlaciona com A1C e redução de complicações
• GMI (Glucose Management Indicator): estimativa de A1C a partir dos dados de CGM (substituto)
• CV (Coefficient of Variation): variabilidade glicêmica — ideal <36%

Bomba de insulina (CSII — Continuous Subcutaneous Insulin Infusion):

• Infusão basal programável (taxas variáveis a cada hora) + bolus pré-refeição via controle remoto
• Usa apenas análogo rápido (lispro, aspart) — sem glargina/NPH
• Vantagem vs MDI (multiple daily injections): menor variabilidade, possibilidade de taxas basais diferentes por hora (ex: reduzir às 2h da manhã quando hipoglicemia frequente), precisão de bolus fracionados
• Bombas patchless: OmniPod (tubeless, descartável a cada 3 dias) vs bombas com tubo (Medtronic, Tandem)

Sistemas Híbridos de Loop Fechado (AID — Automated Insulin Delivery / "Artificial Pancreas"):

• CGM → Algoritmo de controle → Bomba → ajusta insulina automaticamente
• Tandem Control-IQ (Dexcom G6 + Tandem t:slim X2): algoritmo MPC (Model Predictive Control) → aumenta basal se glicemia tendendo alto, suspende se tendendo baixo; aprovado 2020
• Omnipod 5 (Dexcom G6 + OmniPod 5): loop fechado sem tubo
• Medtronic MiniMed 780G: auto-basal + auto-bolus de correção a cada 5 min
• Resultados dos sistemas de loop fechado (CLOSED LOOP trials, ONSET trials):

- TIR >70% atingido pela maioria dos usuários (vs ~50-60% em MDI convencional) - Redução de hipoglicemia noturna e diurna - A1C média: ~7.0% com loop fechado vs ~7.5% com MDI + CGM - Qualidade de vida: dormir sem medo de hipoglicemia, menos carga cognitiva

Open-source AID (Sistemas DIY):

• Loop (iOS + RileyLink), AndroidAPS, OpenAPS — comunidade de pacientes desenvolvendo algoritmos próprios antes das aprovações regulatórias; amplamente adotados; base empírica para os sistemas comerciais

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Regimes de insulinoterapia em DM1 e DM2: MDI e indicações

DM1 — insulinoterapia intensiva é padrão universal:

MDI (Multiple Daily Injections) — regime basal-bolus:

• Basal: glargina/detemir/degludeca 1x/dia (ou NPH 2x como alternativa menos cara) → cobre demanda basal de insulina (jejum + manutenção)
• Bolus prandial: análogo rápido (lispro/aspart/glulisina) imediatamente antes (ou até 20 min após) cada refeição → cobre pico de glicose alimentar
• Bolus de correção: dose extra de análogo rápido calculada para corrigir hiperglicemia (fator de sensibilidade à insulina = quanto 1U de insulina reduz a glicemia mg/dL)
• Dose típica total em DM1 adulto: 0.5-0.8 U/kg/dia; ~50% basal, ~50% bolus

DM2 — escalonamento progressivo:

1. Metformina (primeira linha)
2. Adicionar SGLT2 i ou GLP-1 agonista (se DCV/IC/DRC ou para peso)
3. Adicionar DPP-4 i ou sulfonilureia ou pioglitazona
4. Insulinoterapia: quando A1C não controlada com múltiplos orais/GLP-1

- Insulina basal (glargina 10U ao deitar → titular 2U a cada 3 dias até glicemia jejum 80-130 mg/dL) — mais simples de iniciar - Progressão se A1C ainda alta: basal-plus (adicionar 1 bolus na maior refeição); basal-bolus completo se necessário - Premix: 70/30 (NPH 70% + regular 30%) ou análogo premix (lispro 25/75, aspart 30/70) — 2x/dia, menos flexível

Hipoglicemia — principal limitação da insulinoterapia:

• Causas: dose excessiva, refeição atrasada/menor, exercício não antecipado, álcool (inibe neoglicogênese), temperatura (absorção SC mais rápida em calor)
• Sintomas: tremor, sudorese, taquicardia, fome (glicemia 50-70 mg/dL) → confusão, incoordenação (<50 mg/dL) → inconsciência, convulsões (<40 mg/dL)
• Tratamento: regra 15-15 (15g carboidratos + medir em 15 min se acordado); glucagon intranasal (Baqsimi®) ou IM/SC para inconsciência
• Glucagon (Baqsimi® — Eli Lilly, GlucaGen® — Novo Nordisk): resposta de emergência; glucagon intramuscular 1 mg ou intranasal (4 mg pó nasal) → estimula glicogenólise hepática → ↑ glicemia em 10-15 min

Perguntas frequentes sobre insulina