FSH recombinante, HCG, análogos de GnRH (leuprolida, goserrelina) — reprodução assistida, endometriose e mioma uterino

Não — o análogo de GnRH (leuprolida, goserrelina, triptorrelina) causa uma 'pseudomenopausa médica' reversível. Quando você suspende a injeção, o eixo hormonal (hipotálamo → hipófise → ovários) se recupera, os ovários voltam a funcionar e a menstruação retorna em 4-8 semanas após a última dose (pode demorar até 3-6 meses em algumas mulheres). Os ovários não são afetados estruturalmente pelo análogo — apenas a estimulação hormonal é suprimida. Os sintomas durante o uso (fogachos, secura vaginal, alterações de humor) são reversíveis com a recuperação do estrogênio. O que preocupa mais: a perda óssea durante os 6 meses de uso padrão (1.5-3% de DMO) é geralmente reversível após suspensão, mas pode ser incompleta se já houver déficit ósseo prévio ou se o uso for repetido múltiplas vezes. A add-back therapy (reposição de pequenas doses de estrogênio e progesterona durante o uso do análogo) praticamente elimina a perda óssea sem reduzir o efeito sobre a endometriose — deve ser discutida com o especialista.

A SHO é a complicação mais grave da estimulação ovariana controlada (EOC) e pode variar de desconforto leve a risco de vida. SHO leve (70-80% das que desenvolvem algum grau): distensão abdominal, desconforto pélvico, náusea — geralmente manejo em casa com hidratação oral, analgesia e repouso. SHO moderada: além do acima + ascite detectada ao ultrassom (abdômen tenso), ovários aumentados (8-12 cm) — consulta presencial obrigatória, considerar internação. SHO grave (1-2% dos ciclos de FIV): os sinais de alarme são: dificuldade respiratória/taquipneia (derrame pleural/ascite intensa), oligúria (<1 mL/kg/h), tontura ortostática, dor abdominal intensa, inchaço das pernas (TVP) → EMERGÊNCIA → ir imediatamente à ER ou clínica de fertilidade. Medidas em casa enquanto aguarda atendimento: hidratação oral com líquidos ricos em eletrólitos; evitar exercício intenso (risco de torção ovariana); pesar diariamente (ganho >1 kg/dia = piora). Fatores de risco para SHO grave: SOP, AMH alto, muitos folículos, E2 muito alto no dia do trigger, HCG usado como trigger. A prevenção é feita ANTES da punção: se a equipe detectar risco alto, pode substituir HCG por agonista de GnRH como trigger e/ou congelar todos os embriões (elimina o HCG da gravidez que teria agravado a SHO).

A FIV não tem 100% de taxa de sucesso — e as expectativas realistas são importantes para o planejamento emocional e financeiro do casal. Taxa de sucesso por transferência de embrião (dados 2022-2023, cumulativa de todas as transferências de um ciclo de punção): mulheres <35 anos: 40-50% de taxa de nascido vivo por ciclo; 35-37 anos: 30-40%; 38-40 anos: 20-30%; 41-42 anos: 10-20%; >42 anos: <10% com óvulos próprios. Por que não é 100%: muitos embriões têm aneuploidias (especialmente com óvulos de mais idade) → implantação falha; o endométrio pode não ser receptivo; fatores imunológicos e de coagulação. Quantas tentativas: a maioria dos centros recomenda até 3-4 transferências com embriões de boa qualidade antes de revisar o plano. Estudos de cumulatividade: após 3-4 transferências com bom material embrionário, a taxa acumulada de sucesso pode chegar a 60-70% em mulheres <38 anos. Para aumentar as chances: PGT-A (teste genético pré-implantacional para aneuploidias) — seleciona embriões euploides → maior taxa de implantação por embrião transferido; importante especialmente acima de 37 anos. Doação de óvulos: muda o prognóstico radicalmente (taxa de nascido vivo com óvulos de doadora jovem: 55-65%, praticamente independente da idade da receptora).

A progesterona vaginal no suporte de fase lútea (após FIV, IIU ou indução de ovulação) é essencial para manter a gravidez inicial. O útero precisa de progesterona para transformar o endométrio de proliferativo para secretor (preparado para implantação) e para manter o endométrio receptivo nas primeiras semanas. Formulações disponíveis: Utrogestan® 200 mg cápsulas vaginais (micronizadas): 1 cápsula vaginal 2-3x/dia (100-200 mg 2-3x/dia = 200-600 mg/dia total); Crinone® gel progesterona 8%: 1 aplicador vaginal 1-2x/dia; ambas são farmacologicamente equivalentes nas doses habituais. Como usar: inserir profundamente na vagina usando o aplicador ou o dedo (a cápsula de Utrogestan pode ser usada sem aplicador); efeito de 'primeiro uterino' = a progesterona absorvida localmente na vagina atinge o útero em concentrações muito maiores que as séricas → endométrio bem saturado mesmo com nível sérico de P4 relativamente baixo; efeito colateral frequente: corrimento branco/amarelado (residuo da cápsula dissolvida) — normal, não é infecção; não há como distinguir se é 'mais ou menos' eficaz pelo corrimento. Duração: manter até 10-12 semanas de gestação, quando a placenta assume a produção de progesterona; redução gradual em 1-2 semanas após essa data.

O protocolo longo (downregulation com agonista de GnRH por 2-3 semanas antes da estimulação) oferece controle preciso da estimulação mas é mais longo, com mais injeções e maior custo. O protocolo antagonista (antagonista de GnRH iniciado quando folículos atingem 12-14mm) é mais curto, com menos medicações, e permite usar agonista de GnRH como trigger — o que reduz drasticamente o risco de SHO grave. A tendência global é de migração para protocolos antagonistas, especialmente em pacientes com SOP ou risco de SHO. Em baixas respondedoras, algumas clínicas ainda preferem o protocolo longo por permitir estimulação mais controlada.

O alívio da dor com leuprolida em endometriose geralmente começa nas primeiras 4-8 semanas, mas a redução máxima dos implantes e da dor ocorre em 3-6 meses de uso. Nas primeiras 2-4 semanas, pode ocorrer piora transitória dos sintomas (flare inicial — elevação temporária do estrogênio antes da downregulation completa). A amenorreia costuma ocorrer após a 1ª-2ª injeção e confirma a supressão do eixo HPG. Se após 3 meses não houver melhora da dor, rever o diagnóstico (endometriose vs adenomiose vs síndrome do intestino irritável com overlapping pélvico).

As meta-análises não mostram diferença clinicamente significativa nas taxas de nascido vivo entre rFSH (Gonal-F, Puregon) e HMG urinário (Menopur, Menogon) em ciclos de FIV com protocolo antagonista. O HMG tem a vantagem de conter LH além do FSH (proporção 1:1), o que pode ser benéfico para mulheres com baixo LH endógeno. A principal diferença está em custo (HMG geralmente mais barato) e no perfil de glicosilação (diferença farmacoquímica com relevância clínica limitada na prática). A escolha depende do protocolo, perfil hormonal da paciente e custo.