O Que É CGRP? Migrânea, Dor e a Revolução dos Anti-CGRP

CGRP (calcitonin gene-related peptide) é um neuropeptídeo de 37aa liberado pelas fibras sensoriais do nervo trigêmio durante crises de migrânea. Age no receptor CLR/RAMP1 em vasos meníngeos causando vasodilatação intracraniana e inflamação neurogênica — dois dos mecanismos centrais da dor na migrânea. Os níveis de CGRP no sangue venoso jugular sobem durante crises e caem com triptanos. A prova definitiva do papel do CGRP foi a indução de migrânea por infusão de CGRP exógeno em pacientes susceptíveis.

Os quatro diferem no alvo (ligante vs. receptor) e na via de administração: erenumab (Aimovig) bloqueia o RECEPTOR de CGRP (CLR/RAMP1) — SC mensal; fremanezumab (Ajovy) bloqueia o CGRP diretamente — SC mensal ou trimestral; galcanezumab (Emgality) bloqueia o CGRP — SC mensal (único aprovado também para cluster headache); eptinezumab (Vyepti) bloqueia o CGRP — IV trimestral (único IV, início de ação imediato). Todos são eficazes na profilaxia da migrânea episódica e crônica.

Gepants são antagonistas orais do receptor de CGRP (CLR/RAMP1). Diferem dos triptanos (5-HT1B/1D agonistas) em aspectos importantes: (1) não causam vasoconstrição, sendo seguros em coronariopatia e hipertensão — onde triptanos são contraindicados; (2) não causam medication overuse headache mesmo com uso frequente; (3) rimegepant e atogepant são aprovados tanto para tratamento agudo quanto para profilaxia. Ubrogepant, rimegepant, atogepant e zavegepant (nasal) estão aprovados nos EUA.

Sim — os anti-CGRP foram especificamente testados em pacientes com migrânea refratária a ≥2 preventivos convencionais (propranolol, topiramato, amitriptilina, valproato). O trial LIBERTY mostrou que erenumab 140 mg foi eficaz mesmo nessa população difícil, com ~30% dos pacientes alcançando redução de ≥50% nos dias de migrânea. Para migrânea crônica (≥15 dias/mês com ≥8 dias com características de migrânea), todos os quatro anticorpos demonstraram eficácia.

Anticorpos monoclonais (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) e gepantes (rimegepant, ubrogepant, zavegepant) têm perfis diferentes. Os anticorpos são para prevenção mensal ou trimestral — meia-vida longa, alta especificidade. Os gepantes são moléculas pequenas orais, úteis tanto para prevenção (rimegepant diário) quanto para tratamento agudo. A escolha depende de preferência, custo, comorbidades cardiovasculares e tolerabilidade, sem superioridade clara de uma classe sobre a outra.