Biológicos em doenças autoimunes: adalimumabe/infliximabe (TNF-α), secuquinumabe (IL-17), ustekinumabe (IL-12/23) e tocilizumabe (IL-6)

Adalimumabe e todos os anti-TNF bloqueiam o TNF-alfa, que é essencial para manter os granulomas tuberculosos intactos. Os granulomas são estruturas formadas pelo sistema imune para 'enjaular' o Mycobacterium tuberculosis em latência — impedindo-o de se multiplicar ativamente. Quando o TNF é bloqueado, esses granulomas se dissolvem → o M. tuberculosis latente se multiplica sem controle → tuberculose ativa, frequentemente com formas graves e extrapulmonares (TB miliar, TB de SNC). O risco é especialmente alto no Brasil (país de alta endemicidade de TB). O protocolo obrigatório: (1) IGRA (QuantiFERON-TB Gold) — preferido ao PPD/tuberculina pois não tem falso-positivo por vacinação BCG, que é universal no Brasil; (2) Se IGRA positivo (infecção latente confirmada): tratar com isoniazida 300 mg/dia × 6-9 meses ANTES de iniciar anti-TNF (ou pelo menos 1 mês de isoniazida antes, concluindo os 6 meses em paralelo); (3) Raio-X de tórax para excluir TB ativa (cavernas, infiltrado, linfonodo hilar); (4) Se TB ativa: tratar completamente (2 meses RHZE + 4 meses RH) antes de qualquer biológico imunossupressor. Esta triagem reduz o risco de TB ativa com anti-TNF em >70%.

Biossimilares de adalimumabe (Hadlima, Cyltezo, Hyrimoz, Amjevita, Yusimry e outros aprovados) são altamente similares ao Humira original em estrutura, eficácia e segurança. A diferença de um 'genérico' para o biossimilar: adalimumabe é uma proteína complexa (IgG1 humano) produzida por células de mamífero — impossível copiar com 100% de identidade (diferente dos genéricos de moléculas pequenas, que são quimicamente idênticos). Os biossimilares são aprovados após demonstrar que: a estrutura é 'altamente similar' (glicosylation patterns, sequência de aminoácidos, dobramento proteico); a farmacocinética é comparável; a imunogenicidade é similar; os estudos clínicos mostram não-inferioridade em pelo menos uma indicação aprovada (geralmente AR ou psoríase). Estudos de switching (troca do original para biossimilar em pacientes estáveis) como NOR-SWITCH (infliximabe) e AMPLE SWITCH (adalimumabe) mostram não-inferioridade em manutenção de eficácia após a troca. A vantagem real: redução de custo de 30-80% → maior acesso (biossimilares permitiram que mais pacientes com AR e psoríase tenham acesso a biológicos). No Brasil, biossimilares de adalimumabe e etanercept estão disponíveis no SUS desde 2020-2021.

Depende do biológico específico. Adalimumabe e infliximabe: contêm a região Fc (IgG1) → atravessam a placenta ativamente pelo receptor FcRn (que transporta IgG da mãe para o feto) a partir do 2º trimestre → o feto tem níveis detectáveis de adalimumabe/infliximabe. Implicações: (1) Segurança materna e fetal: dados de registros (OTIS, EUROSTAR, MotherToBaby) de milhares de gestações mostram que adalimumabe/infliximabe durante a gestação não aumenta risco de malformações, prematuridade ou baixo peso ao nascer — considerados compatíveis com gestação em doenças ativas onde o benefício de controlar a doença supera o risco; (2) Imunossupressão neonatal: como o biológico persiste no recém-nascido por 2-6 meses (meia-vida longa), vacinas vivas (BCG, rotavírus, febre amarela, varicela) são contraindicadas nos primeiros 6 meses de vida do bebê; (3) Estratégia: muitos especialistas recomendam suspender adalimumabe após a semana 20-28 de gestação (período antes da passagem placentária máxima) se a doença estiver controlada → menor exposição fetal; retomar pós-parto se necessário. Certolizumabe pegol (sem Fc) é o anti-TNF com MENOR passagem placentária → preferido quando biológico é essencial durante toda a gestação. Ustekinumabe e secuquinumabe: dados mais limitados mas sem sinal de risco em registros. Tocilizumabe e JAK-i: evitar na gestação por dados insuficientes de segurança.

Para psoríase em placa moderada-grave, os anti-IL-17 (secuquinumabe, ixekizumabe, bimekizumabe) e anti-IL-23 seletivos (risankizumabe, guselkumabe) são superiores aos anti-TNF em termos de clearance de pele (PASI 90 e PASI 100): anti-IL-17: PASI90 em 60-75%; PASI100 em 35-45%; anti-IL-23: PASI90 em 75-85%; PASI100 em 55-65%; anti-TNF (adalimumabe, etanercept): PASI90 em 40-50%; PASI100 em 20-25%. Network meta-analyses de ensaios clínicos (como a PRISMA network meta-analysis) confirmam a superioridade de anti-IL-17 e anti-IL-23 sobre anti-TNF para psoríase cutânea. No entanto, a decisão clínica considera também: comorbidades (presença de IBD → anti-IL-17 contraindicado, usar anti-TNF ou anti-IL-23/12; espondilite axial associada → secuquinumabe ou ixekizumabe excelentes; artrite psoriásica → anti-IL-17 igualmente eficazes); custo e disponibilidade; experiência prévia; preferência de esquema de aplicação (mensal vs bimestral). Em termos práticos: para psoríase em placa sem IBD, secuquinumabe ou risankizumabe são escolhas de primeira linha baseadas em eficácia máxima; adalimumabe quando custo ou acesso limita ou quando há IBD associada.

As três são espondiloartropatias com vias inflamatórias e alvos distintos. Artrite reumatoide (AR): mediada primariamente por TNF-alfa e IL-6 — anti-TNF (adalimumabe, infliximabe, etanercept) ou anti-IL-6R (tocilizumabe) são primeira linha; anti-IL-17 tem menor eficácia na AR. Artrite psoriásica (APs): tem componente cutâneo (psoríase) e articular — anti-IL-17 (secuquinumabe, ixekizumabe) superam anti-TNF para pele; para articulações, ambas as classes são eficazes; anti-IL-23 seletivos (risankizumabe) excelentes para pele e articulações. Espondilite anquilosante (EA axial): anti-TNF e anti-IL-17 são ambos eficazes; anti-IL-6R NÃO funciona bem em EA axial (diferença importante). JAK-inibidores (upadacitinibe, tofacitinibe) são opção oral para todas as três, com eficácia comparável aos biológicos mas com Black Box para risco cardiovascular em pacientes de alto risco.