Bifosfonatos (alendronato, zoledronato), denosumabe e terapia da osteoporose — mecanismos, eficácia e riscos de mandíbula e fêmur

O risco existe mas é muito menor do que a percepção popular sugere — e é muito diferente entre uso para osteoporose vs câncer. Para quem usa alendronato oral para osteoporose: o risco de osteonecrose de mandíbula (ONJ) é de aproximadamente 1 caso em 10.000-100.000 pacientes por ano — extremamente baixo. O risco só se torna clinicamente relevante se você precisar de: extração dentária, implante dentário, ou cirurgia oral extensiva. Para quem usa zoledronato IV em altas doses para câncer (metástases ósseas): o risco é muito maior, de 1-10% — nesses casos, a avaliação dentária prévia ao início do tratamento é essencial. Recomendações práticas: (1) Antes de iniciar bisfofonatos para osteoporose, idealmente fazer uma avaliação odontológica e tratar quaisquer focos de infecção oral ou dentes em mau estado; (2) Durante o uso de bifosfonatos orais para osteoporose, NÃO precisa evitar ir ao dentista nem procedimentos de rotina (limpeza, restauração); extrações e implantes são realizados com cuidados extras mas NÃO são contraindicados; (3) Informe sempre o dentista que usa bifosfonato; (4) Boa higiene oral diminui muito o risco. O risco de NÃO tratar osteoporose (fraturas, morte) é muito maior que o risco de ONJ com doses para osteoporose.

O 'drug holiday' (pausa do bifosfonato) é uma estratégia baseada em evidências para reduzir o risco de fraturas atípicas do fêmur sem perder completamente a proteção anti-fratura, já que os bifosfonatos permanecem no osso por anos após suspensão. Quando considerar drug holiday: após 5 anos de bifosfonato oral (alendronato/risedronato) ou 3 anos de zoledronato IV em pacientes de BAIXO RISCO (sem fratura prévia, T-score > -2.5 após tratamento). Duração da pausa: geralmente 1-3 anos; nesse período, a proteção anti-vertebral é mantida mas a anti-quadril declina após 18+ meses. Monitoramento durante o holiday: DMO anual e FRAX® para avaliar se o risco voltou a subir. Quem NÃO deve fazer holiday: pacientes de alto risco (fratura prévia, T-score muito baixo, corticoide crônico, quedas frequentes) → nesses casos, continuar o tratamento ou trocar para denosumabe ou teriparatida. Quem usou denosumabe: NÃO pode simplesmente 'parar' sem transition para bifosfonato — risco de rebound de fraturas vertebrais múltiplas (já descrito acima). A decisão deve ser feita com o endocrinologista ou reumatologista.

Ambos reduzem fraturas significativamente — a escolha depende do contexto clínico. Vantagens do denosumabe sobre bifosfonatos: (1) Pode ser usado em IRenal grave (DRC 4-5) onde bifosfonatos são contraindicados; (2) Pode ser usado quando bifosfonatos falham ou causam efeitos GI insuportáveis; (3) Aumento de DMO maior e mais prolongado (continua aumentando por 10 anos de uso); (4) Pode melhorar DMO em locais como o radio distal onde bifosfonatos têm menor eficácia. Vantagens dos bifosfonatos sobre denosumabe: (1) Efeito persiste anos após suspensão (bifosfonato fica no osso); (2) Sem risco de rebound de fraturas ao parar (desde que pausado gradualmente); (3) Custo: alendronato genérico é muito mais barato que denosumabe (R$ 10-30/mês vs R$ 600-1200/6 meses); (4) Pode ser dado em drug holiday; (5) O risco de 'vertebral fracture cascade' ao parar denosumabe é um ponto negativo importante. Em pacientes de alto risco (múltiplas fraturas vertebrais, T-score < -3.0): teriparatida anabólica por 2 anos → depois bifosfonato ou denosumabe para consolidar pode ser estratégia ideal.

Sim — osteoporose em homens é subestimada mas clinicamente muito relevante. Prevalência: osteoporose afeta ~2 milhões de homens brasileiros; 1 em cada 5 homens acima de 50 anos terá uma fratura osteoporótica durante a vida (comparado com 1 em cada 2 mulheres); entretanto, quando homens fraturam o quadril, a mortalidade é 2x maior que em mulheres (53% de mortalidade em 1 ano vs 29%). Causas em homens: hipogonadismo (deficiência de testosterona), uso de glicocorticoides, alcoolismo, tabagismo, TRH de próstata (ADT = privação androgênica → os maiores perdedores ósseos do pé), imobilidade, mieloma. Rastreio: DXA recomendada em homens >70 anos, ou a partir de 50 anos com fatores de risco (corticoide >5 mg/dia por >3 meses, fratura prévia, hipogonadismo, IMC <20). Tratamento: calcio + vitamina D; alendronato 70 mg semanal (aprovado para homens), risedronato, zoledronato IV anual — mesmos bifosfonatos com eficácia similar; denosumabe (aprovado para homens com osteoporose e para perda óssea em ADT para próstata); teriparatida para casos graves.

Separado — e com intervalo mínimo de 30 a 60 minutos após o alendronato. O alendronato oral deve ser tomado em jejum absoluto com copo cheio de água (200 mL), permanecendo ereto por pelo menos 30 minutos antes de qualquer alimento, bebida ou medicamento. O cálcio (e a vitamina D) quelam o bifosfonato no trato gastrointestinal, reduzindo sua absorção de forma significativa se tomados juntos. A melhor estratégia prática: tomar o alendronato ao acordar, aguardar 30-60 minutos, depois tomar o café da manhã com o cálcio. Para quem usa citrato de cálcio (não precisa de ácido para absorção), pode tomar com ou sem alimento — mas ainda precisa respeitar o intervalo do alendronato. O uso concomitante de IBP (omeprazol, pantoprazol) não é recomendado sem indicação, pois além de reduzir a acidez gástrica (o que pode comprometer a absorção), não há benefício comprovado em prevenir os efeitos GI do alendronato em pacientes sem risco aumentado de úlcera.

A frequência da densitometria óssea (DXA) depende do contexto clínico. Rastreio inicial: mulheres ≥65 anos sem tratamento ou homens ≥70 anos (ou mais jovens com fatores de risco). Monitoramento durante tratamento com bifosfonato ou denosumabe: a cada 1-2 anos no início para confirmar resposta (aumento ou estabilização de DMO); após estabilidade documentada, pode ser espaçado para cada 2-3 anos. Durante drug holiday: DXA anual para detectar perda óssea que justifique reinício do tratamento. Pós-teriparatida: após 2 anos de anabólico, DXA para confirmar ganho antes de iniciar consolidação com antirreabsortivo. Critério de falha: perda de ≥3-5% de DMO com tratamento adequado deve levar à revisão de adesão, cálcio/vitamina D, causas secundárias de osteoporose e eventual troca ou intensificação do esquema terapêutico. A DXA de coluna lombar e quadril total são os sítios padrão — o raio distal é útil em casos especiais (hiperparatireoidismo, teriparatida).

Alternativas não farmacológicas têm papel importante como adjuvantes, mas em osteoporose estabelecida (T-score ≤-2.5 com fratura) raramente substituem o tratamento farmacológico. O que a evidência suporta: (1) Exercício de resistência (musculação) e impacto (caminhada rápida, dança, pular corda) estimulam formação óssea por vias mecano-sensíveis — ganhos de DMO de 1-3% por ano em estudos RCT com treino supervisionado de alta intensidade; (2) Cálcio dietético e vitamina D adequados são pilares insubstituíveis — sem eles, qualquer fármaco tem eficácia comprometida; (3) Cessação do tabagismo e redução do álcool (etanol inibe diretamente os osteoblastos); (4) Prevenção de quedas: adaptações domiciliares, força e equilíbrio, revisão de medicamentos que causam tontura — redução de quedas = redução de fraturas mesmo sem ganho de DMO. O que NÃO tem evidência robusta suficiente para substituir fármaco em osteoporose grave: fitoestrogênios (isoflavonas de soja), colágeno hidrolisado, silício, boro — podem ter benefício marginal mas não redução documentada de fraturas em RCTs adequados.