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← Blog·peptideos22 de junho de 2026· 12 min de leitura

Bifosfonatos (alendronato, zoledronato), denosumabe e terapia da osteoporose — mecanismos, eficácia e riscos de mandíbula e fêmur

Bifosfonatos (alendronato semanal, zoledronato anual IV) inibem a farnesil-pirofosfato sintase em osteoclastos → apoptose → menos reabsorção óssea. Denosumabe inibe RANKL. Teriparatida (PTH 1-34) e abaloparatida são anabólicos ósseos. Principais riscos: osteonecrose de mandíbula e fraturas atípicas do fêmur.

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BioPeptídeos Editorial
Equipe Peptídeos Bio
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Biologia óssea e fisiopatologia da osteoporose

Remodelação óssea — processo fisiológico contínuo:

  • Osteoclastos (derivados de monócitos/macrófagos): resorção óssea — secretam H+ (via bomba H+/ATPase = bomba de próton) e proteases (catepsina K, MMP-9) → dissolve o osso
  • Osteoblastos (derivados de células mesenquimais): formação óssea — sintetizam colágeno tipo I, osteocalcina, fosfatase alcalina → mineralização
  • Equilíbrio normal: reabsorção = formação; se reabsorção > formação = perda óssea

Via RANK/RANKL/OPG — regulação central da osteoclastogênese:

  • RANKL (Receptor Activator of NF-κB Ligand): secretado por osteoblastos e células do estroma → liga RANK no precursor de osteoclasto → ativação e diferenciação → osteoclasto maduro
  • OPG (Osteoprotegerina): secretada pelos osteoblastos; isca ("decoy receptor") para RANKL → inibe a ligação RANKL-RANK → menos osteoclastos
  • Estrógeno: aumenta OPG e reduz RANKL → protege o osso; menopausa → ↓ E2 → ↓ OPG, ↑ RANKL → maior osteoclastogênese → perda óssea acelerada (2-5% ao ano no pós-menopausa imediato)

Osteoporose — definição:

  • DMO (Densidade Mineral Óssea) T-score ≤ -2.5 em qualquer sítio (coluna lombar, colo do fêmur, rádio distal) por DXA (absorciometria de raio X de dupla energia)
  • Osteopenia: T-score -1.0 a -2.5 (zona de risco intermediária)
  • Classificação FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool, OMS): calcula probabilidade de fratura maior em 10 anos incluindo fratura de quadril; considera fatores além da DMO (idade, sexo, corticoide, história de fratura prévia, tabagismo, álcool, artrite reumatoide, osteoporose secundária)

Causas de osteoporose:

  • Primária: menopausa (mais comum em mulheres), envelhecimento (osso senil — ambos os sexos)
  • Secundária (10-15%): glicocorticoides (GIOP — osteoporose induzida por glicocorticoides = mais comum causa secundária; CORticoid dose >5 mg prednisona/dia por >3 meses = indicação de tratamento), hipogonadismo masculino, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo primário, doença celíaca, doença de Crohn, anorexia nervosa, inibidores de aromatase/ADT, antiepilépticos indutores, tabagismo, excesso de álcool

Bifosfonatos: alendronato, ibandronato, risedronato e zoledronato

Mecanismo de ação dos bifosfonatos:

  • Análogos de pirofosfato que se incorporam ao osso mineralizado → internalizados pelos osteoclastos durante reabsorção
  • Aminobifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato): inibem farnesil-pirofosfato sintase (FPP sintase) → bloqueio da via do mevalonato → sem geranilgeranilação de proteínas Ras e Rho → sem citoesqueleto adequado → apoptose do osteoclasto → menos reabsorção
  • Non-amino bifosfonatos (clodronato, etidronato): incorporados em ATP → análogo tóxico de ATP → apoptose por mecanismo diferente
  • A inibição de FPP sintase explica por que aminobifosfonatos são 100-10.000x mais potentes que os não-amino

Alendronato (Fosamax® — MSD / genérico) — o mais prescrito globalmente:

  • 70 mg VO SEMANAL (ou 10 mg diário — menos conveniente)
  • Absorção oral MUITO baixa (0.6%): tomar em JEJUM, com copo cheio d'água (200 mL), ficar em pé/sentado por 30-60 min (não deitar — risco de esofagite); não tomar com café, leite, suco, Ca2+ ou outro medicamento pelo menos 30 min antes
  • Não indicado em IRenal grave (ClCr <35 mL/min — risco de depósito renal)
  • Eficácia: FIT trial (Fracture Intervention Trial) + meta-análises: alendronato reduz fratura vertebral em 47-50%, fratura de quadril em 51% vs placebo em mulheres com osteoporose pós-menopáusica
  • Duração: 5 anos de terapia e depois reavaliar o risco; "drug holiday" de 1-2 anos pode ser considerado em baixo-risco após 5 anos (o osso retém o bifosfonato por anos)

Zoledronato (ácido zoledronico) (Aclasta® — Novartis 5 mg/100 mL IV anual; Zometa® — MSD 4 mg/100 mL IV q3-4 semanas para metástases ósseas):

  • IV 5 mg infundido em >15 min (adultos) → 1 vez por ano → o mais conveniente (adesão de ~90%)
  • Osteoporose pós-menopáusica: HORIZON Pivotal Fracture Trial — zoledronato 5 mg IV anual × 3 anos → redução de fraturas vertebrais 70%, quadril 41%, não-vertebrais 25% vs placebo; ADICIONALMENTE: estudo HORIZON Recurrent Fracture → zoledronato após fratura de quadril reduziu mortalidade em 28% (achado único entre todos os fármacos de osteoporose!)
  • Metástases ósseas: Zometa® 4 mg IV q3-4s reduz eventos esqueléticos (SREs — fraturas patológicas, compressão medular, radioterapia paliativa, cirurgia óssea) em câncer de mama, próstata, mieloma múltiplo
  • Síndrome de resposta de fase aguda: 30-40% dos pacientes na 1ª infusão → febre, mialgia, artralgia, fadiga nas 24-72h após (autolimitado, dura 1-3 dias); profilaxia com paracetamol 1g VO antes e após a infusão reduz incidência
  • Hipocalcemia: risco de queda de cálcio (especialmente em deficiência de vitamina D, insuficiência renal, pós-paratireoidectomia) → monitorar Ca2+ e vitamina D ANTES da infusão; supplementar cálcio e vitamina D adequadamente

Risedronato (Actonel® — P&G / genérico): 35 mg semanal ou 150 mg mensal; similar ao alendronato em eficácia; melhor tolerabilidade gástrica

Ibandronato (Bonviva® — Roche / genérico): 150 mg mensal oral ou 3 mg IV q3 meses; apenas redução de fraturas vertebrais comprovada (não não-vertebrais/quadril) → menos eficaz que alendronato/zoledronato para prevenção de fratura de quadril

Efeitos adversos dos bifosfonatos:

  • Esofagite / úlcera esofágica (bifosfonatos orais): dor retroesternal, disfagia; prevenção pelo protocolo de administração (jejum, postura ereta, água); contraindicado em acalásia, estenose esofágica, dificuldade de permanecer ereto
  • Hipocalcemia aguda (IV): principalmente zoledronato → monitorar e repor antes
  • Osteonecrose da mandíbula (ONJ — Osteonecrosis of the Jaw): risco muito baixo com bifosfonatos orais para osteoporose (<1:10.000 com uso padrão); MAIOR com uso IV em altas doses para câncer (Zometa® q3-4s: 1-10%); fatores de risco: extração dentária recente, implantes, má higiene bucal, corticoides, diabetes; manejo: profilaxia (avaliação dentária ANTES de iniciar bifosfonatos de alta dose IV, evitar extrações durante uso); tratamento: desbridamento cirúrgico com osteoclasts de baixo espalhamento conservador + antibiótico local
  • Fratura Atípica do Fêmur Subtrocantérica (AFF): fratura subtrocantérica ou diafisária do fêmur com características radiológicas distintas (fratura transversa com spike cortical lateral, sem trauma significativo); rara (3-50 por 100.000 paciente-anos); acumula com duração de uso >5 anos; mecanismo: inibição excessiva de remodelação = osso "engessa" sem renovação = fraturas por estresse; tratamento preventivo: "drug holiday" após 3-5 anos em pacientes de baixo-risco; troca para denosumabe ou teriparatida; sintoma de alarme = dor na coxa antes da fratura ("femoral pain with prodrome")
  • Síndrome de resposta de fase aguda (IV): já descrito acima

Denosumabe, teriparatida, abaloparatida e romosozumabe

Denosumabe (Prolia® — Amgen; 60 mg SC q6 meses) — anti-RANKL:

  • Anticorpo monoclonal humano IgG2 contra RANKL → impede ligação RANKL-RANK → menos diferenciação de osteoclastos → menos reabsorção
  • Mecanismo diferente dos bifosfonatos (não incorporado ao osso, efeito completamente reversível ao parar)
  • Eficácia: FREEDOM trial — denosumabe × 3 anos vs placebo: redução de fratura vertebral 68%, quadril 40%, não-vertebrais 20%; DMO continua aumentando por até 10 anos
  • Indicações: osteoporose pós-menopáusica, osteoporose em homens, osteoporose por glicocorticoides, perda óssea em ADT (próstata) e terapia com inibidores de aromatase (mama)
  • Pode usar em IRenal grave (incluindo diálise) — diferente dos bifosfonatos; mas risco MAIOR de hipocalcemia em DRC grave → repor cálcio e vitamina D intensamente
  • Efeito reverso ao parar — RISCO CRÍTICO: ao suspender denosumabe sem transicionar para bifosfonato → "rebound" de reabsorção óssea com osteoclastos upregulados → perda óssea rápida (2-5% de DMO em meses) → risco de fraturas vertebrais múltiplas em sequência ("vertebral fracture cascade") → NUNCA parar denosumabe abruptamente; sempre transicionar para bifosfonato (zoledronato IV anual, 1-2 doses) 6 meses após a última dose de denosumabe
  • Efeitos adversos: infecções de pele (celulite, erisipela), eczema, hiocalcemia, ONJ (risco similar à zoledronato em oncologia), dor musculoesquelética

Xgeva® (denosumabe 120 mg SC q4s) — para metástases ósseas:

  • Dose e indicação diferentes do Prolia® (confundir é erro grave)
  • Reduz SREs (eventos esqueléticos relacionados) em câncer de mama, próstata, pulmão, mieloma — superior ao zoledronato em prevenção de SREs em metástase de mama (COMPARE trial)

Teriparatida (Forteo® — Lilly; 20 μg SC diário) e Abaloparatida (Tymlos®) — anabólicos ósseos:

  • PTH 1-34 (teriparatida) ou análogo PTHrP 1-34 (abaloparatida) exógeno → administração subcutânea PULSÁTIL (1x/dia, diferente do hiperparatireoidismo crônico que causa perda óssea) → ativação de receptor de PTH tipo 1 (PTHR1) em osteoblastos → síntese de osteocalcina, colágeno tipo 1, IGF-1 → estimula FORMAÇÃO óssea (anabólico)
  • ÚNICOS agentes que aumentam a quantidade de osso (vs bifosfonatos/denosumabe que reduzem a reabsorção mas não estimulam formação)
  • Indicados em: osteoporose grave (T-score <-2.5 com múltiplas fraturas vertebrais), falha de bifosfonatos, GIOP grave, homens com osteoporose grave
  • Duração: máxima 24 meses (teriparatida) — Black Box nos EUA por sarcoma osteogênico em ratos em doses 3-60x maiores por toda a vida; evidência não translada para humanos (sem aumento de osteossarcoma em estudos com >170.000 pacientes humanos); contraindicado em: Paget ósseo, radioterapia esquelética prévia, hipercalcemia, metástases ósseas, história de osteossarcoma
  • Após 2 anos: sequência com bifosfonato ou denosumabe para consolidar os ganhos de DMO

Romosozumabe (Evenity® — Amgen/UCB; 210 mg SC mensal × 12 meses):

  • Anticorpo anti-esclerostina (proteína que inibe Wnt → inibe formação óssea e aumenta reabsorção)
  • Duplo mecanismo: aumenta formação E reduz reabsorção simultaneamente
  • FRAME trial (osteoporose pós-menopáusica grave): redução de fratura vertebral 73% vs placebo
  • ARCH trial: romosozumabe × 12 meses → alendronato × 12 meses vs alendronato × 24 meses: romosozumabe superior para fratura vertebral (48% menos) e não-vertebral (19% menos)
  • Black Box — risco cardiovascular: ARCH trial mostrou mais eventos cardiovasculares (IM, AVC) com romosozumabe vs alendronato (não vs placebo); contraindicado em: IAM ou AVC nos últimos 12 meses; usar com cautela em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular

Calcio + Vitamina D — suplementação básica (adjuvante obrigatório):

  • Cálcio (1200 mg/dia total: dieta + suplemento se necessário); carbonato de cálcio (com alimento para absorção) ou citrato de cálcio (sem alimento, melhor em acloridria/IBP)
  • Vitamina D: 800-2000 UI/dia para atingir 25-OH-vitamina D3 sérica >30 ng/mL; doses maiores (4000-10000 UI/dia) em deficiência grave; D3 (colecalciferol) > D2 (ergocalciferol) em eficácia de elevar 25-OH-D3

Cálcio, Vitamina D, Exercício e Longevidade Óssea: o Contexto Além do Medicamento

O tratamento farmacológico da osteoporose é eficaz, mas funciona sobre uma base que precisa estar sólida: ingestão adequada de cálcio (1.000-1.200 mg/dia total de dieta + suplemento), vitamina D sérica acima de 30 ng/mL e prática regular de exercícios de impacto e resistência. Sem esses pilares, mesmo o zoledronato anual tem eficácia reduzida — osteoclastos inibidos com osteoblastos sem substrato não constroem osso novo de qualidade.

O paratormônio (PTH) é o regulador central do metabolismo cálcio-fósforo: quando o cálcio sérico cai, o PTH sobe e mobiliza cálcio do osso, aumenta a reabsorção renal e estimula a conversão de 25-OH-D3 em calcitriol (forma ativa). A suplementação adequada de cálcio e vitamina D mantém o PTH em níveis fisiológicos baixos, reduzindo a reabsorção crônica — mecanismo que se soma ao efeito direto dos bifosfonatos. Para mais detalhes sobre esse eixo, consulte nosso artigo sobre <a href="/blog/o-que-e-paratormonio-pth-calcio-osso">paratormônio, PTH e metabolismo do cálcio</a>.

A perspectiva de longevidade óssea é crescente na medicina preventiva: a saúde do esqueleto está associada a menor mortalidade cardiovascular, menor risco de sarcopenia e melhor qualidade de vida após os 70 anos. Exercícios de resistência (musculação) e de impacto (caminhada rápida, dança) estimulam mecanicamente os osteoblastos por vias de sinalização mecano-sensíveis (esclerostina, Wnt). Para um olhar integrado sobre envelhecimento saudável, veja nosso guia sobre <a href="/blog/longevidade-biohacking-stack-peptideos">longevidade, biohacking e peptídeos</a>. O envelhecimento ósseo bem manejado integra fármacos, nutrição, movimento e monitoramento — uma abordagem disponível no <a href="/hub/anti-aging">hub Anti-aging</a>.

Aviso Editorial

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educacional, produzido pela equipe editorial da Peptídeos Bio com base em evidências científicas disponíveis até a data de publicação. Não constitui conselho médico, diagnóstico ou prescrição terapêutica. Peptídeos de pesquisa não possuem aprovação regulatória da ANVISA para uso clínico. Consulte sempre um profissional de saúde qualificado antes de iniciar qualquer protocolo. Leia o aviso médico completo.

Perguntas Frequentes

O alendronato (Fosamax) pode causar necrose do osso do maxilar — devo ter medo?+

O risco existe mas é muito menor do que a percepção popular sugere — e é muito diferente entre uso para osteoporose vs câncer. Para quem usa alendronato oral para osteoporose: o risco de osteonecrose de mandíbula (ONJ) é de aproximadamente 1 caso em 10.000-100.000 pacientes por ano — extremamente baixo. O risco só se torna clinicamente relevante se você precisar de: extração dentária, implante dentário, ou cirurgia oral extensiva. Para quem usa zoledronato IV em altas doses para câncer (metástases ósseas): o risco é muito maior, de 1-10% — nesses casos, a avaliação dentária prévia ao início do tratamento é essencial. Recomendações práticas: (1) Antes de iniciar bisfofonatos para osteoporose, idealmente fazer uma avaliação odontológica e tratar quaisquer focos de infecção oral ou dentes em mau estado; (2) Durante o uso de bifosfonatos orais para osteoporose, NÃO precisa evitar ir ao dentista nem procedimentos de rotina (limpeza, restauração); extrações e implantes são realizados com cuidados extras mas NÃO são contraindicados; (3) Informe sempre o dentista que usa bifosfonato; (4) Boa higiene oral diminui muito o risco. O risco de NÃO tratar osteoporose (fraturas, morte) é muito maior que o risco de ONJ com doses para osteoporose.

Por quanto tempo devo tomar o bifosfonato? O que é 'drug holiday'?+

O 'drug holiday' (pausa do bifosfonato) é uma estratégia baseada em evidências para reduzir o risco de fraturas atípicas do fêmur sem perder completamente a proteção anti-fratura, já que os bifosfonatos permanecem no osso por anos após suspensão. Quando considerar drug holiday: após 5 anos de bifosfonato oral (alendronato/risedronato) ou 3 anos de zoledronato IV em pacientes de BAIXO RISCO (sem fratura prévia, T-score > -2.5 após tratamento). Duração da pausa: geralmente 1-3 anos; nesse período, a proteção anti-vertebral é mantida mas a anti-quadril declina após 18+ meses. Monitoramento durante o holiday: DMO anual e FRAX® para avaliar se o risco voltou a subir. Quem NÃO deve fazer holiday: pacientes de alto risco (fratura prévia, T-score muito baixo, corticoide crônico, quedas frequentes) → nesses casos, continuar o tratamento ou trocar para denosumabe ou teriparatida. Quem usou denosumabe: NÃO pode simplesmente 'parar' sem transition para bifosfonato — risco de rebound de fraturas vertebrais múltiplas (já descrito acima). A decisão deve ser feita com o endocrinologista ou reumatologista.

Denosumabe vs bifosfonato — qual é melhor para osteoporose?+

Ambos reduzem fraturas significativamente — a escolha depende do contexto clínico. Vantagens do denosumabe sobre bifosfonatos: (1) Pode ser usado em IRenal grave (DRC 4-5) onde bifosfonatos são contraindicados; (2) Pode ser usado quando bifosfonatos falham ou causam efeitos GI insuportáveis; (3) Aumento de DMO maior e mais prolongado (continua aumentando por 10 anos de uso); (4) Pode melhorar DMO em locais como o radio distal onde bifosfonatos têm menor eficácia. Vantagens dos bifosfonatos sobre denosumabe: (1) Efeito persiste anos após suspensão (bifosfonato fica no osso); (2) Sem risco de rebound de fraturas ao parar (desde que pausado gradualmente); (3) Custo: alendronato genérico é muito mais barato que denosumabe (R$ 10-30/mês vs R$ 600-1200/6 meses); (4) Pode ser dado em drug holiday; (5) O risco de 'vertebral fracture cascade' ao parar denosumabe é um ponto negativo importante. Em pacientes de alto risco (múltiplas fraturas vertebrais, T-score < -3.0): teriparatida anabólica por 2 anos → depois bifosfonato ou denosumabe para consolidar pode ser estratégia ideal.

Osteoporose em homens — ela existe e como é tratada?+

Sim — osteoporose em homens é subestimada mas clinicamente muito relevante. Prevalência: osteoporose afeta ~2 milhões de homens brasileiros; 1 em cada 5 homens acima de 50 anos terá uma fratura osteoporótica durante a vida (comparado com 1 em cada 2 mulheres); entretanto, quando homens fraturam o quadril, a mortalidade é 2x maior que em mulheres (53% de mortalidade em 1 ano vs 29%). Causas em homens: hipogonadismo (deficiência de testosterona), uso de glicocorticoides, alcoolismo, tabagismo, TRH de próstata (ADT = privação androgênica → os maiores perdedores ósseos do pé), imobilidade, mieloma. Rastreio: DXA recomendada em homens >70 anos, ou a partir de 50 anos com fatores de risco (corticoide >5 mg/dia por >3 meses, fratura prévia, hipogonadismo, IMC <20). Tratamento: calcio + vitamina D; alendronato 70 mg semanal (aprovado para homens), risedronato, zoledronato IV anual — mesmos bifosfonatos com eficácia similar; denosumabe (aprovado para homens com osteoporose e para perda óssea em ADT para próstata); teriparatida para casos graves.

Devo tomar cálcio junto com o alendronato ou separado?+

Separado — e com intervalo mínimo de 30 a 60 minutos após o alendronato. O alendronato oral deve ser tomado em jejum absoluto com copo cheio de água (200 mL), permanecendo ereto por pelo menos 30 minutos antes de qualquer alimento, bebida ou medicamento. O cálcio (e a vitamina D) quelam o bifosfonato no trato gastrointestinal, reduzindo sua absorção de forma significativa se tomados juntos. A melhor estratégia prática: tomar o alendronato ao acordar, aguardar 30-60 minutos, depois tomar o café da manhã com o cálcio. Para quem usa citrato de cálcio (não precisa de ácido para absorção), pode tomar com ou sem alimento — mas ainda precisa respeitar o intervalo do alendronato. O uso concomitante de IBP (omeprazol, pantoprazol) não é recomendado sem indicação, pois além de reduzir a acidez gástrica (o que pode comprometer a absorção), não há benefício comprovado em prevenir os efeitos GI do alendronato em pacientes sem risco aumentado de úlcera.

De quanto em quanto tempo devo fazer a densitometria óssea (DXA)?+

A frequência da densitometria óssea (DXA) depende do contexto clínico. Rastreio inicial: mulheres ≥65 anos sem tratamento ou homens ≥70 anos (ou mais jovens com fatores de risco). Monitoramento durante tratamento com bifosfonato ou denosumabe: a cada 1-2 anos no início para confirmar resposta (aumento ou estabilização de DMO); após estabilidade documentada, pode ser espaçado para cada 2-3 anos. Durante drug holiday: DXA anual para detectar perda óssea que justifique reinício do tratamento. Pós-teriparatida: após 2 anos de anabólico, DXA para confirmar ganho antes de iniciar consolidação com antirreabsortivo. Critério de falha: perda de ≥3-5% de DMO com tratamento adequado deve levar à revisão de adesão, cálcio/vitamina D, causas secundárias de osteoporose e eventual troca ou intensificação do esquema terapêutico. A DXA de coluna lombar e quadril total são os sítios padrão — o raio distal é útil em casos especiais (hiperparatireoidismo, teriparatida).

Existem alternativas não farmacológicas que realmente funcionam na osteoporose?+

Alternativas não farmacológicas têm papel importante como adjuvantes, mas em osteoporose estabelecida (T-score ≤-2.5 com fratura) raramente substituem o tratamento farmacológico. O que a evidência suporta: (1) Exercício de resistência (musculação) e impacto (caminhada rápida, dança, pular corda) estimulam formação óssea por vias mecano-sensíveis — ganhos de DMO de 1-3% por ano em estudos RCT com treino supervisionado de alta intensidade; (2) Cálcio dietético e vitamina D adequados são pilares insubstituíveis — sem eles, qualquer fármaco tem eficácia comprometida; (3) Cessação do tabagismo e redução do álcool (etanol inibe diretamente os osteoblastos); (4) Prevenção de quedas: adaptações domiciliares, força e equilíbrio, revisão de medicamentos que causam tontura — redução de quedas = redução de fraturas mesmo sem ganho de DMO. O que NÃO tem evidência robusta suficiente para substituir fármaco em osteoporose grave: fitoestrogênios (isoflavonas de soja), colágeno hidrolisado, silício, boro — podem ter benefício marginal mas não redução documentada de fraturas em RCTs adequados.

Referências Científicas

  1. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. (FIT trial — alendronate efficacy) Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures (Fracture Intervention Trial). Lancet, 1996.
  2. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. (HORIZON Pivotal Fracture Trial — zoledronate) Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis (HORIZON Pivotal Fracture Trial). N Engl J Med, 2007.
  3. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. (FREEDOM trial — denosumab) Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis (FREEDOM). N Engl J Med, 2009.
  4. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. (ARCH trial — romosozumab vs alendronate) Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis (ARCH). N Engl J Med, 2017.
  5. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, et al. (drug holiday guidance — ASBMR task force) Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res, 2016.

Ver Metodologia Editorial para critérios de seleção e classificação das evidências. Ver Política Editorial para padrões de qualidade.

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