Adalimumabe, ustequinumabe, secuquinumabe, ixequizumabe e risanquizumabe — biológicos para psoríase: anti-TNF, anti-IL-23, anti-IL-17 e o papel da via Th17

Sim — a triagem para tuberculose latente (LTBI) é obrigatória antes de iniciar qualquer biológico anti-TNF (adalimumabe, etanercepte, infliximabe) e recomendada para anti-IL-17 e anti-IL-23, embora o risco seja menor nesses últimos. O motivo para anti-TNF é especialmente importante: o TNF-α é crítico para a formação e manutenção de granulomas que contém o M. tuberculosis nas pessoas com LTBI. Bloquear TNF → granulomas se desintegram → reativação de tuberculose latente. O risco de reativação de TB com biológicos anti-TNF é 4-10x maior que na população geral. Triagem antes de biológico anti-TNF: (1) IGRA (QuantiFERON-TB Gold ou T-SPOT.TB) — preferível; teste de liberação de interferon-gama específico para tuberculose; ou (2) PPD/Mantoux (menos específico — pode ser falso-positivo por BCG); (3) Radiografia de tórax (busca calcificações, sequelas de TB antiga); (4) Investigar histórico de contato e sintomas de TB ativa. Se LTBI identificada: tratamento com isoniazida (INH) 9 meses → PODE iniciar o biológico após 1-2 meses de INH (não precisa terminar INH antes de começar anti-TNF). Se TB ativa: tratar TB completamente (6 meses padrão) antes de considerar biológico. Para anti-IL-17 e anti-IL-23: o risco de reativação de TB é menor (não bloqueiam TNF), mas a triagem é recomendada como boa prática antes de imunossupressão.

Nos estudos de rede (network meta-analyses) e head-to-head disponíveis até 2024, a hierarquia de eficácia em PASI 90 e PASI 100 em psoríase em placas moderada-grave é aproximadamente: Anti-IL-17A+F (bimequizumabe) ≥ Anti-IL-23 p19 (risanquizumabe, guselcumabe) > Anti-IL-17A (secuquinumabe, ixequizumabe) > Anti-IL-12/23 (ustequinumabe) > Anti-TNF (adalimumabe). Em termos práticos: qualquer anti-IL-17 ou anti-IL-23 moderno é superior aos anti-TNF em psoríase de pele; a diferença entre anti-IL-17 e anti-IL-23 é pequena — a escolha depende de comorbidades. Vantagens anti-IL-17: ação mais rápida (resposta percebida mais precocemente nas semanas iniciais); muito eficaz em artrite psoriásica e espondilite anquilosante concomitantes. Vantagens anti-IL-23 (risanquizumabe/guselcumabe): perfil de segurança mais favorável (sem risco de candidíase mucocutânea); segurança em IBD (doença de Crohn/RCU — anti-IL-17 piora IBD → contraindicado; anti-IL-23 pode até melhorar Crohn); espaçamento mais conveniente (a cada 12 semanas para risanquizumabe — 4 injeções/ano); sem risco de desmielinização. Em artrite psoriásica: anti-IL-17 tem evidência mais robusta em espondilite e artrite periférica; em espondiloartrite axial pura: anti-IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe) têm indicação; anti-IL-23 (risanquizumabe) não mostrou eficácia em espondiloartrite axial. Portanto: para psoríase isolada de pele → anti-IL-23; para psoríase com artrite/espondilite → anti-IL-17 ou combo decision com reumatologista.

IL-17A desempenha papéis diferentes em diferentes tecidos. Na pele: é patológica na psoríase (em excesso → inflamação). No intestino: é protetora — IL-17 contribui para a barreira mucosa intestinal e para a defesa contra bactérias entéricas. Bloquear IL-17 no intestino pode romper essa barreira e agravar a inflamação intestinal em pessoas geneticamente predispostas à IBD. Evidência clínica: estudos com secuquinumabe (MEASURE e outros) e ixequizumabe em pacientes com doença de Crohn mostraram que não só não eram eficazes para o Crohn como alguns pacientes com Crohn latente tiveram exacerbação ou novos casos de IBD sob anti-IL-17. FDA e EMA contraindicam formalmente o uso de anti-IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe) em pacientes com IBD ativa. Em contraste: anti-IL-23 (risanquizumabe, guselcumabe) são estudados até como tratamento do Crohn — risanquizumabe foi aprovado para Crohn moderado-grave (indicação separada) e na retocolite ulcerativa (FORTIFY trial). Portanto: paciente com psoríase + Crohn → anti-IL-23 (risanquizumabe) é a escolha ideal (trata ambas as condições ou pelo menos não piora o Crohn); anti-TNF (adalimumabe, infliximabe) também eficazes em Crohn → opção quando disponível; jamais usar anti-IL-17 nessa combinação.

Esta é uma preocupação legítima — imunossupressão pode reduzir a vigilância imune contra tumores. A evidência disponível em 2024 é tranquilizadora, especialmente para biológicos mais modernos. Anti-TNF em longo prazo: dados de mais de 15 anos em AR e psoríase — o risco global de câncer sólido não aparece significativamente aumentado em relação à população geral (revisões Cochrane e registros europeus como BIOBADADERM, PSOLAR); o risco de linfoma pode estar marginalmente aumentado mas é difícil separar do risco da doença inflamatória subjacente; os dados mais robustos são para anti-TNF (adalimumabe, etanercepte). Anti-IL-12/23, anti-IL-17, anti-IL-23: biológicos mais recentes; menos anos de dados de segurança pós-mercado, mas os trials de extensão (5-10 anos) não mostram sinal de câncer aumentado; os registros estão acompanhando prospectivamente. Contexto importante: a psoríase grave não tratada já está associada a risco cardiovascular e possivelmente aumentado de linfoma (independente do tratamento) — o risco da doença não controlada pode superar o risco do tratamento. Prática clínica: biológico é contraindicado em câncer ativo recente (geralmente <5 anos da remissão onológica); após câncer em remissão, a decisão é individualizada entre dermatologista e oncologista. Rastreamento oncológico rotineiro (mamografia, colonoscopia, etc.) segue as recomendações da idade — não há rastreamento adicional específico para usuários de biológicos exceto atenção a linfomas.