Tisagenlecleucel e Axicabtagene Ciloleucel: CAR-T Células CD19 na LAL Pediátrica e no DLBCL R/R (JULIET, ZUMA-1)

Fundamentos do CAR-T: de coleta à infusão

O que é terapia CAR-T: CAR-T usa as próprias células T do paciente, geneticamente modificadas ex vivo para expressar um receptor quimérico (CAR — Chimeric Antigen Receptor) na superfície. O CAR reconhece um antígeno tumoral (CD19 nos casos aprovados) de forma independente do MHC — sem necessidade de apresentação de antígeno.

Estrutura do CAR:

1. Domínio extracelular (scFv): fragmento de anticorpo anti-CD19 que reconhece o antígeno
2. Hinge e transmembrana: conectores estruturais
3. Domínio intracelular (co-sinalização): CD3-zeta (sinalização primária) + CD28 ou 4-1BB (co-estimulação). CD28 → ativação mais rápida (axicabtagene); 4-1BB → persistência mais longa (tisagenlecleucel)

Processo de fabricação (4-6 semanas):

1. Leucaférese: coleta de células mononucleares do paciente (5-6h de aférese)
2. Ativação das células T com anticorpos anti-CD3/CD28
3. Transdução viral: vetor lentiviral (tisagenlecleucel) ou retroviral (axicabtagene) introduz o gene CAR
4. Expansão ex vivo: células CAR-T se multiplicam em biorreatores (1-2 bilhões de células)
5. Controle de qualidade: viabilidade, potência, ausência de replicação viral
6. Criopreservação e envio ao centro de tratamento

Linfodeplecção: 3-5 dias antes da infusão CAR-T, o paciente recebe quimio de linfodeplecção (fludarabina+ciclofosfamida). Isso cria "espaço" imunoló gico, reduz linfócitos competidores e eleva IL-15 e IL-7 (citocinas homeostáticas que amplificam a expansão das CAR-T após infusão).

ELIANA e JULIET: tisagenlecleucel em LAL-B e DLBCL

Tisagenlecleucel — estrutura: Células T autólogas expressando CAR anti-CD19 via vetor lentiviral. Domínio co-estimulatório: 4-1BB → favorece persistência de longa duração das células CAR-T no organismo. Uma única infusão.

ELIANA (Maude et al., NEJM 2018) — LAL-B pediátrica/adolescente (<25 anos): 75 pacientes com LAL-B R/R (≥2 recaídas, refratária a imunoterapia, ou pós-transplante). Tisagenlecleucel infusão única.

Resultados: RC/RCi: 81% em 3 meses. MRD-negativa: 100% dos RC. EFS (event-free survival) em 12 meses: 50%. SG em 12 meses: 76%. Em 5 anos: ~40% dos pacientes livres de doença (sem precisar de transplante posterior em muitos).

Aprovação FDA: agosto 2017 — PRIMEIRO CAR-T aprovado no mundo. Para LAL-B R/R em pacientes <25 anos.

JULIET (Schuster et al., NEJM 2019) — DLBCL adulto R/R: 93 pacientes com DLBCL de grandes células R/R após ≥2 linhas (incluindo autotransplante ou não-elegível).

Resultados: ORR: 52%. RC: 40%. DOR em 12 meses: 65% dos RC. SG em 12 meses: 49%. Curva de sobrevida se estabiliza (~37% em 2 anos) → platô sugerindo cura potencial em subgrupo.

Aprovação FDA: maio 2018 — para DLBCL adulto R/R após ≥2 linhas. Expandida depois para DLBCL em segunda linha (pós-transplante).

ZUMA-1: axicabtagene em DLBCL e resultados a longo prazo

Axicabtagene ciloleucel — estrutura: Células T autólogas com CAR anti-CD19 via vetor gamma-retroviral. Domínio co-estimulatório: CD28 → ativação mais potente e imediata (mas possivelmente menor persistência a longo prazo vs. 4-1BB de tisagenlecleucel). Uma única infusão.

ZUMA-1 (Neelapu et al., NEJM 2017) — fase I/II, DLBCL R/R: 101 pacientes com DLBCL de grandes células R/R (refratário a ≥2 linhas incluindo anti-CD20 + antraciclina). Axicabtagene ciloleucel.

Resultados: ORR: 72%. RC: 51%. DOR mediana: não alcançada. SG em 18 meses: 52%. Em 5 anos (Locke et al., 2019): 41% dos pacientes em RC contínua.

Aprovação FDA: outubro 2017. Dados a 5 anos excepcional para essa população de muito alto risco.

Segunda linha em DLBCL (ZUMA-7, TRANSFORM): Axicabtagene e lisocabtagene maraleucel avaliados como SEGUNDA linha em DLBCL (antes do auto-transplante vs. em vez do auto-transplante). ZUMA-7 (Locke et al., NEJM 2022): axicabtagene vs. auto-TCTH. EFS: 8,3 vs. 2,0 meses (HR 0,40; P<0,001). SG não madura mas numericamente superior. Aprovação FDA: abril 2022 — axicabtagene para segunda linha em DLBCL R/R precoce (<12 meses) ou refratário, em vez de auto-transplante.

Lisocabtagene maraleucel (liso-cel, Breyanzi): Terceiro CAR-T anti-CD19 aprovado (2021 FDA). Fabricação mais controlada (proporção fixa de CD4:CD8 CAR-T). Menos CRS/ICANS vs. axicabtagene. TRANSFORM: resultados similares ao ZUMA-7.

CRS e ICANS: as toxicidades críticas do CAR-T

Síndrome de Liberação de Citocinas (CRS): É a toxicidade mais imediata do CAR-T — resultado da ativação massiva das células CAR-T e cascata inflamatória. Ocorre em 70-90% dos pacientes:

• Início: 2-14 dias após infusão
• Manifestações: febre alta (>38,5°C), hipotensão, hipoxemia, falência de órgãos
• Grau 3-4 em ~20-35% (axicabtagene) e ~5-10% (tisagenlecleucel) — diferença relevante

Citocinas chave na CRS: IL-6 é o principal mediador → tocilizumabe (inibidor de IL-6R) é o antídoto primário de CRS.

Grading (ASTCT 2019):

• Grau 1: febre ≥38°C, sem hipotensão ou hipoxemia
• Grau 2: febre + hipotensão (sem vasopressor) ou hipoxemia (O2 <40%)
• Grau 3: hipotensão (vasopressor) OU hipoxemia (O2 ≥40%)
• Grau 4: hipotensão intratável OU hipoxemia com ventilação mecânica
• Grau 5: óbito

Tratamento: Grau 2: tocilizumabe IV 8 mg/kg. Grau 3-4: tocilizumabe + dexametasona. Grau 4 refratário: siltuximabe, ruxolitinibe, anakinra (anti-IL-1).

ICANS (Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome): Neurotoxicidade em 10-70%, geralmente após resolução da CRS. Manifestações: confusão, afasia, tremores, crises convulsivas, edema cerebral. Mecanismo incerto: cytokines cruzam barreira hematoencefálica, ativam microglia. Grading por ICE score (Immune Effector Cell Encephalopathy Score) + CTCAE. Tratamento: corticosteroide (dexametasona IV), em casos severos: levetiracetam (anti-convulsivante profilático em axicabtagene).

Falha do CAR-T: mecanismos de resistência e próximas gerações

Mecanismos de resistência ao CAR-T CD19: ~30-50% dos pacientes com RC inicial recaem em 6-12 meses. Mecanismos:

1. Perda de antígeno (CD19-negativo): O mecanismo mais comum — células B leucêmicas que perderam CD19 escapam à detecção pelo CAR. Frequência: ~30-40% das recaídas pós-CAR-T CD19. Alternativa: CAR-T biespecífico CD19+CD22, ou mudar para CD22-i (inotuzumabe) ou CD22-CAR.

2. Exaustão do CAR-T: Células CAR-T podem se tornar disfuncionais ("exaustas") com expressão de PD-1, LAG-3, TIM-3. Em tumores com PD-L1 alto, a exaustão é mais rápida.

3. Escape imune (baixa coestimulação): Tumores em microambiente imunossupressor com TGF-β, IL-10 alto.

Próximas gerações:

• CAR-T bispecífico CD19+CD22 (cobertura dupla, evita perda de CD19)
• CAR-T alogênico ("off-the-shelf"): células T de doadores saudáveis editadas com CRISPR para remover TCR e HLA → evita fabricação personalizada, mais rápido, potencialmente mais barato. CTC-021, ALLO-501A em ensaios
• CAR-NK: células NK como base (menos CRS, menos GVHD, off-the-shelf)
• CAR-T armados com PD-1 dominante negativo: resistem à inibição por PD-L1
• In vivo CAR-T: lipid nanoparticles administradas IV que transfecionam células T in situ (sem aférese), pesquisa em fase inicial