A Glândula Tireoide
Anatomia e Fisiologia Básica
Glândula tireoide:
- Glândula endócrina em forma de "borboleta" no pescoço (anterior, abaixo da laringe)
- Peso: 20-30g em adultos
- Constituída por folículos tireoideanos: Esfera oca preenchida de coloide (tireoglobulina)
Hormônios produzidos:
- T4 (Tiroxina = 3,5,3',5'-Tetraiodotironina): 90% da produção → pro-hormônio
- T3 (3,5,3'-Triiodotironina): 10% da produção tireoideana; mas é a forma ATIVA
Eixo HPT (Hipotálamo-Pituitária-Tireoide): ``` Hipotálamo (Núcleo Paraventricular): → TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone) — tripeptídeo: pGlu-His-Pro-NH₂
Pituitária Anterior (Tireotrofos): → TSH (Thyroid-Stimulating Hormone / Tireotropina) — glicoproteína, 28 kDa
Tireoide: → T4 e T3 → circulação
Feedback negativo: T4 e T3 → inibem TRH (hipotálamo) + TSH (pituitária) ```
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Biossíntese dos Hormônios Tireoideanos
Iodo + Tirosina = T3/T4
Etapas da biossíntese:
- Captação de Iodeto: NIS (Na⁺/I⁻ Symporter) — bomba de iodo no polo basolateral das células foliculares
- Oxidação do Iodeto: TPO (Tireoperoxidase) + H₂O₂ → I⁰ (iodo reativo) no polo apical
- Iodação de tirosina na tireoglobulina: I⁰ + Tyr → MIT (monoiodotirosina) ou DIT (diiodotirosina)
- Acoplamento (TPO):
- MIT + DIT → T3 (3,5,3'-triiodotironina) - DIT + DIT → T4 (3,5,3',5'-tetraiodotironina)
- Endocitose e liberação: Tireoglobulina endocitada → lisossomos → clivagem → T3 e T4 liberados na circulação
Por que iodo é essencial?:
- Sem iodo: Não se forma MIT nem DIT → sem T3 nem T4 → TSH sobe (feedback) → tireoide cresce (bócio)
- Bócio endêmico por carência de iodo: Comum antes da iodização do sal
Circulação:
- T4 e T3 são lipofílicos → circulam ligados a proteínas: TBG (Thyroid-Binding Globulin, 75%), TTR (transtiretina, 15%), Albumina (10%)
- T4 livre (fT4): 0,03% → forma biodisponível
- T3 livre (fT3): 0,3% → forma biodisponível e ativa
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Deiodinases: Ativação e Inativação de T4
T4 → T3 fora da Tireoide
Deiodinases = enzimas selenoprotéicas que removem iodo de T4:
- Reconhecem posição 5' vs. 5 do anel fenil
Deiodinase Tipo 1 (DIO1):
- Expressa: Fígado, rim, tireoide
- Converte T4 → T3 (5'-deiodinação) → ativa T4
- Também converte T4 → rT3 (3,5',3'-triiodotironina reversa = reverso T3) → INATIVA T4
- Em hipotireoidismo: DIO1 reduzida
Deiodinase Tipo 2 (DIO2):
- Expressa: SNC, hipófise, músculo, coração, gordura marrom
- Converte T4 → T3 LOCALMENTE (regulação tecidual de T3)
- DIO2 no hipotálamo/pituitária → controla feedback negativo local
Deiodinase Tipo 3 (DIO3):
- Converte T4 → rT3 (inativo) + T3 → T2 (inativo) → inativação
- Abundante na placenta (protege feto de excesso de hormônio materno)
- Em inflamação severa: DIO3 aumenta → conversão de T4 para rT3 em vez de T3 → "Síndrome do T3 baixo" (Low T3 Syndrome em doença aguda)
T3 reverso (rT3):
- Isômero INATIVO de T3 (3,3',5'-triiodotironina — posição diferente do iodo)
- Produzido por DIO1 e DIO3 a partir de T4
- Elevado em: Doenças graves, estresse, jejum prolongado, corticosteroides
- O conceito de "rT3 dominância" como causa de hipotireoidismo funcional é controverso na medicina convencional
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Mecanismo de Ação do T3
Receptor Tiroidiano Nuclear (TR)
T3 liga ao Receptor de Hormônio Tireoidiano (TR):
- TRα e TRβ (isoformas com distribuições diferentes: TRα mais em coração/músculo; TRβ mais em fígado/cérebro)
- Receptores nucleares → ligam ao TRE (Thyroid Response Element) no DNA
- T3-TR → ativa ou reprime genes-alvo
Genes ativados por T3:
- Metabolismo basal: Na⁺/K⁺-ATPase (mais consumo de ATP → mais calor)
- Síntese de receptores de LDL (mais clearance de LDL → menos colesterol)
- Síntese de GH
- Maturação cerebral em fetos/neonatos (crítico!)
- Atividade cardíaca (cronotropia e inotropia)
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Hipotireoidismo
Causas, Sintomas e Diagnóstico
Causas:
- Hashimoto (AIT): Mais comum no mundo desenvolvido → destruição autoimune gradual
- Carência de iodo: Mais comum mundialmente
- Pós-tireoidectomia
- Pós-radioiodo
- Medicamentos: Amiodarona, lítio, interferon α
- Hipotireoidismo central: Lesão hipofisária → menos TSH
Sintomas de hipotireoidismo:
- Fadiga, letargia
- Intolerância ao frio
- Ganho de peso (apesar de apetite normal/diminuído)
- Bradicardia
- Constipação intestinal
- Pele seca, cabelo frágil e queda
- Edema não-compressível (mixedema)
- Disfunção cognitiva ("brain fog")
- Depressão
- Disfunção menstrual
Diagnóstico laboratorial:
- TSH (Thyroid-Stimulating Hormone): Marcador mais sensível
- Normal: 0.4-4.0 mUI/L (varia por laboratório e guia) - Hipotireoidismo primário: TSH alto (pituitária tenta estimular tireoide deficiente) - Hipotireoidismo central: TSH baixo ou inapropriadamente normal + T4 livre baixo
- fT4 (T4 livre): Normal 0.8-1.8 ng/dL; baixo no hipotireoidismo
- fT3: Menos usado para diagnóstico mas útil para monitoramento
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Hashimoto: A Tireoidite Autoimune
Causa Mais Comum de Hipotireoidismo no Brasil
Tireoidite de Hashimoto:
- Doença autoimune: Linfócitos T CD4 e CD8 + plasmócitos infiltram tireoide
- Auto-anticorpos: Anti-TPO (anti-tireoperoxidase) — em 90-95% dos casos; Anti-Tg (anti-tireoglobulina)
- Destruição progressiva dos folículos tireoideanos → fibrose → hipotireoidismo (eventualmente)
- Pode oscilar: Fases de liberação de hormônio (bócio com hipotireo transitório) antes de hipotireo permanente
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Tratamento
Levotiroxina vs. T3+T4 vs. Dessecado Tireoideo
Levotiroxina (LT4) — Tratamento padrão:
- T4 sintético (Synthroid®, Puran T4®, Euthyrox®)
- Meia-vida ~7 dias → dose única diária
- Metabolismo: T4 convertido a T3 pelas deiodinases periféricas
- Meta: TSH em 0.5-2.5 mUI/L (faixa da metade inferior do normal)
A Controvérsia T4 + T3:
- ~10-15% dos pacientes tratados com LT4 e TSH normal → persistem com sintomas (fadiga, "brain fog", depressão)
- Hipótese: Conversão periférica de T4 → T3 é insuficiente em alguns (polimorfismos DIO2)
- Ensaios de T4+T3 (Liotironina/Cytomel®): Alguns pacientes relatam melhora subjetiva
- RCTs: Resultados inconsistentes — alguns benefícios de humor/QV, não de desfechos duros
- Pendência: Individualização terapêutica, farmacogenômica de DIO2
Dessecado tireoideo natural (DTE):
- Extrato de tireoide suína/bovina (Armour Thyroid®, NP Thyroid®): Contém T4+T3 na proporção 4:1
- Mais T3 que levotiroxina sozinha
- Preferido por alguns pacientes + médicos de medicina integrativa
- Evidência formal: Menos robusta que levotiroxina
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Referências
- Jonklaas J, et al. "Guidelines for the treatment of hypothyroidism." *Thyroid.* 2014;24(12):1670–1751.
- Larsen PR, et al. "Thyroid physiology and pathophysiology." In Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. 2020.
- Idrees T, Palmer S, Hossain AM. "Reconsidering Thyroid Disorders." *Endocrinol Metab Clin North Am.* 2019;48(4):717–736.
- Bianco AC, et al. "Biochemistry, cellular and molecular biology, and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases." *Endocr Rev.* 2002;23(1):38–89.
- Wiersinga WM, et al. "2012 ETA guidelines: The use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism." *Eur Thyroid J.* 2012;1(1):55–71.
- Vanderpump MP. "The epidemiology of thyroid disease." *Br Med Bull.* 2011;99:39–51.