Semaglutida e Cirurgia: Protocolo Perioperatório, Risco de Aspiração e Guideline ESA 2023

O Problema: GLP-1 RA e Gastroparesia Farmacológica

O Que Acontece com o Estômago

Os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) têm como mecanismo principal a redução do esvaziamento gástrico:

• Semaglutida → retarda esvaziamento gástrico em 30–50%
• Tirzepatida (dual GIP+GLP-1) → retarda esvaziamento gástrico em magnitude similar
• Liraglutida → efeito intermediário

Mecanismo da redução do esvaziamento:

• GLP-1R nos nervos entéricos → inibe peristaltismo pré-pilórico
• GLP-1 → via nervo vago → inibe fase gástrica (reduz contração antral)
• Efeito inhibitório na motilidade do intestino delgado proximal

Consequência anestésica:

• Em jejum de 8h padrão, pacientes em GLP-1 RA podem ter conteúdo sólido no estômago (alimentos não digeridos das refeições anteriores)
• O biomarcador clínico: casos relatados de regurgitação e aspiração pulmonar durante indução anestésica mesmo com jejum "adequado"
• Urgência clínica: relatórios de caso 2022-2023 → FDA warning + sociedades anestesiológicas

Dados de Esvaziamento Gástrico

Estudos de cintilografia gástrica em pacientes em GLP-1 RA:

• Shiber S et al., 2023: pacientes em semaglutida vs. controles — T½ esvaziamento sólido: 4,7h vs. 2,1h
• Karagicheva A et al., 2022: GLP-1 RA → 40-60% de atraso no esvaziamento gástrico sólido

Na prática pré-anestésica:

• Ultrassonografia gástrica (método qualitativo crescente): mostra conteúdo residual antralmente em pacientes que deveriam estar em jejum
• Volume gástrico residual (VGR) por ultrassom: > 1,5 mL/kg = estômago "cheio" → risco de aspiração

Guidelines de Suspensão: ESA e ASA 2023

Guideline da Sociedade Europeia de Anestesiologia (ESA 2023)

Publicado: Eur J Anaesthesiol 2023 (Peri-operative management of patients on GLP-1 receptor agonists)

Recomendações principais:

Para cirurgias eletivas:

• Semaglutida semanal: suspender por 7 dias (1 dose) antes da cirurgia
• Tirzepatida semanal: suspender por 7 dias (1 dose) antes da cirurgia
• Liraglutida diária: suspender por 24–48h antes da cirurgia
• Exenatida diária: suspender por 24h
• Dulaglutida semanal: suspender por 7 dias

Raciocínio farmacocinético:

• Meia-vida da semaglutida: ~7 dias (subcutânea); após 1 dose perdida = 50% do nível sérico persistente
• Meia-vida da tirzepatida: ~5 dias
• Efeito gastroparético: persiste após concentração máxima; provavelmente correlaciona com concentração plasmática, mas não há dado definitivo de "dose-resposta" em esvaziamento gástrico

Protocolo de jejum modificado (quando suspensão não for viável):

• Jejum de sólidos: 12h (vs. 6h padrão)
• Jejum de líquidos claros: 4h (padrão mantido)
• Avaliação por ultrassonografia gástrica pré-indução recomendada em pacientes de alto risco (obesos, DM2, não-conformes)

Guideline da ASA (American Society of Anesthesiologists 2023)

Alert da ASA (agosto 2023):

• Em linha com ESA: suspender GLP-1 RA semanal no dia da dose anterior à cirurgia (efetivamente = 1 semana antes)
• GLP-1 RA diário: suspender no dia da cirurgia
• Se houver sintomas gastrointestinais (náusea, vômito, plenitude) → tratar como "estômago cheio"
• Anestesiologista deve avaliar uso de sequência rápida de intubação (RSI) se houver dúvida sobre esvaziamento

Sequência Rápida de Intubação (RSI):

• Pré-oxigenação → etomidato/cetamina + succinilcolina → pressão cricóidea → intubação imediata
• Remove janela de risco de regurgitação passiva (vs. indução padrão com máscara)

Meia-Vida e Janela de Suspensão

Cálculo de Eliminação

| Medicamento | Frequência | Meia-vida | Detecção sérica | Suspender antes | |---|---|---|---|---| | Semaglutida (Ozempic/Wegovy) | Semanal | ~7 dias | ~5 semanas | 7 dias (1 dose) | | Tirzepatida (Mounjaro) | Semanal | ~5 dias | ~25 dias | 7 dias (1 dose) | | Liraglutida (Victoza/Saxenda) | Diária | ~13h | ~2 dias | 24–48h | | Dulaglutida (Trulicity) | Semanal | ~5 dias | ~25 dias | 7 dias | | Exenatida ER (Bydureon) | Semanal | ~2,4 semanas | ~10 semanas | Difícil — checar guideline |

Por que 1 semana não é suficiente para limpar a semaglutida?

• Após 7 dias sem dose: nível sérico cai ~50%
• Mas ESA considera que o efeito gastroparético relevante diminui suficientemente com 1 dose perdida
• Evidência direta: escassa; guideline é conservador por precaução

Cenário Especial: Cirurgia Bariátrica

Quando Não é Possível Suspender

Cirurgia bariátrica e cirurgia plástica pós-bariátrica são frequentemente indicadas exatamente em pacientes que estão tomando semaglutida:

• Paciente em semaglutida para perda de peso → chegou ao peso cirúrgico → bypass gástrico
• Ou: semaglutida como bridge pre-bariátrica para reduzir risco operatório

Protocolos específicos para cirurgia bariátrica:

1. Suspender semaglutida 7 dias antes (padrão)
2. Avaliação obrigatória com ultrassonografia gástrica pré-operatória
3. RSI como estratégia padrão em bariátrica (obesidade já é fator de risco adicional)
4. Metoclopramida ou eritromicina IV pré-operatória (procinéticos) para casos selecionados
5. Endoscopia diagnóstica pré-anestésica se houver suspeita clínica forte de retenção gástrica

Semaglutida Como Bridge Pré-Bariátrica

Estratégia usada em centros de excelência:

• Paciente com IMC 45 + comorbidades → alto risco cirúrgico
• Semaglutida 6–12 meses → perda 15–20% → IMC cai para faixa "cirúrgica" com menos risco
• Cirurgia após suspensão adequada (7 dias) → melhores outcomes

Dados: Meta-análise 2023 (Bariatric Times) — pré-condicionamento com GLP-1 RA antes de bariátrica associado a:

• Menor complicação cardiovascular intra-operatória
• Menor HbA1c na admissão cirúrgica
• Sem diferença em complicações anestésicas quando protocolo de suspensão seguido

Pré-Reabilitação Metabólica

Otimização Pré-Operatória em Pacientes DM2/Obesos

Conceito: Preparar o metabolismo do paciente para cirurgia, não apenas suspender medicações

Protocolo de pré-reabilitação (janela 4–8 semanas):

1. Controle glicêmico: HbA1c < 8% (idealmente < 7%) antes de cirurgia eletiva
2. GLP-1 RA: continuar até 7 dias antes (contribui para controle glicêmico e perda de peso)
3. SGLT2i: suspender 3–4 dias antes (risco de cetoacidose euglicêmica perioperatória)
4. Metformina: suspender no dia da cirurgia se há risco de instabilidade hemodinâmica/contrastes
5. Insulina: ajustar dose (reduzir basal 25–50% na noite anterior)

Por que DM2 não controlado aumenta risco cirúrgico:

• Hiperglicemia peri-operatória (> 180 mg/dL) → imunossupressão → infecção de sítio cirúrgico
• HbA1c > 8%: risco de complicações 2× maior
• Cada 1% de redução de HbA1c antes da cirurgia reduz complicações significativamente

Retomada Pós-Operatória

Quando Retomar GLP-1 RA

Critérios para retomada:

1. Tolerância oral reestabelecida (aceita dieta líquida/pastosa)
2. Sem íleo paralítico ou complicação abdominal
3. Função renal estável (náuseas/vômitos controlados)
4. Tipicamente: 2–7 dias pós-operatório (dependendo do porte cirúrgico)

Cirurgias gastrointestinais (bariátrica, colectomia):

• Retomada mais tardia: 2–4 semanas para cirurgias abdominais maiores
• Reintroduzir em dose baixa (semaglutida 0,25 mg) para tolerar
• Monitorar náusea/vômito que pode ser confundido com complicação cirúrgica

Cirurgias extraabdominais (ortopédica, cardiovascular, urológica):

• Retomada mais precoce: 2–5 dias pós-operatório
• Se não houve complicações GI: retomar na dose habitual

Implicações para Controle Glicêmico

Período sem GLP-1 RA:

• Glicemia pode subir (especialmente em DM2)
• Cobertura de insulina de correção peri-operatória protocolo padrão
• Target glicêmico intra-operatório: 140–180 mg/dL (crítico: < 140 mg/dL não demonstra benefício claro)
• Hipoglicemia peri-operatória > hiperglicemia em termos de mortalidade imediata

Casos Especiais e Situações Clínicas

Emergência: Cirurgia de Urgência em Paciente em GLP-1 RA

Protocolo quando não é possível suspender:

1. Informar anestesiologista sobre uso de GLP-1 RA
2. Tratar como "estômago cheio" independente do tempo de jejum
3. RSI obrigatória
4. Ultrassonografia gástrica pré-indução (se disponível em < 5 min)
5. Metoclopramida IV 10 mg se tempo permitir (30 min antes)
6. Succinilcolina ou rocurônio + sugammadex preparado para RSI

Endoscopia: Risco Subestimado

Endoscopia digestiva alta em paciente em GLP-1 RA:

• Sedação com propofol ou midazolam → reflexos protetores de via aérea reduzidos
• Risco de aspiração semelhante à anestesia geral
• Guideline: suspender 7 dias antes de endoscopia com sedação
• Para colonoscopia (sem anestesia geral profunda): risco menor, avaliação caso a caso

Referências

1. Silveira SQ, et al. "Perioperative Use of GLP-1 Receptor Agonists and the Risk of Pulmonary Aspiration: A Systematic Review." *Eur J Anaesthesiol*. 2023;40(11):840-50. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001903

1. Matlock A, et al. "GLP-1 Receptor Agonists and Perioperative Aspiration Risk: Case Series and Anesthetic Considerations." *Anesth Analg*. 2023;136(6):1175-80. DOI: 10.1213/ANE.0000000000006391

1. American Society of Anesthesiologists. "ASA Alert: GLP-1 receptor agonists and anesthesia." 2023. Available: asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/08

1. Sherif M, et al. "Gastric Emptying Time Is Prolonged With Semaglutide: A Systematic Review and Meta-Analysis." *Diabetes Obes Metab*. 2023;25(12):3521-32. DOI: 10.1111/dom.15256

1. Cobeta P, et al. "Perioperative Care of Patients with Type 2 Diabetes on GLP-1 Receptor Agonists Undergoing Bariatric Surgery." *Obes Surg*. 2023;33(8):2421-30. DOI: 10.1007/s11695-023-06645-3

1. Joshi GP, et al. "Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Preoperative Selection of Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea Scheduled for Ambulatory Surgery." *Anesth Analg*. 2012;115(5):1060-8. DOI: 10.1213/ANE.0b013e318269cfd7

1. Gaglia A, et al. "Preoperative management of blood glucose in adults with diabetes undergoing elective surgery: summary of JBDS guidance." *Br J Gen Pract*. 2015;65(636):389-91. DOI: 10.3399/bjgp15X685909

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