Biologia do proto-oncogene RET: desenvolvimento normal e ativação em câncer
RET (REarranged during Transfection) é um receptor de tirosina quinase que normalmente sinaliza em resposta a neurotrofinas da família GDNF (glial cell line-derived neurotrophic factor). Expresso em neurônios entéricos, rins, adrenais e células C da tireoide, RET regula desenvolvimento neural e nefrológico.
Ativação oncogênica de RET:
1. Fusões RET (rearranjos gênicos — principalmente em CPNPC e carcinoma papilífero de tireoide): Inversões cromossômicas ou translocações que unem o domínio quinase de RET à porção 5' de um gene parceiro (>70 parceiros identificados — KIF5B é o mais comum em CPNPC, CCDC6 em tireoide). O gene parceiro fornece um promotor e um domínio de oligomerização que mantém RET-fusão continuamente dimerizada e ativa sem ligante.
2. Mutações pontuais de RET (missense):
- M918T (éxon 16): a mutação mais oncogênica, encontrada em ~60% dos CMTs esporádicos; NEM2B hereditária
- C634F/W/R (éxon 11): NEM2A hereditária e CMT esporádico (~30%)
- Outras mutações em éxons 10, 11, 13, 14, 15: diversas síndromes NEM2 e CMT esporádico
Neoplasias Endócrinas Múltiplas tipo 2 (NEM2): NEM2A: CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo (mutações C634 principalmente) NEM2B: CMT + feocromocitoma + neuromas mucosos + Marfanóide (mutação M918T, mais agressiva) Todos os pacientes com CMT devem ser testados para mutações germinativas de RET.
RET em carcinoma papilífero de tireoide: Fusões RET/PTC (RET-CCDC6=PTC1; RET-NCOA4=PTC3) em 10-30% dos carcinomas papilíferos, especialmente em crianças irradiadas.
Inibidores não-seletivos de RET: vandetanibe e cabozantinibe
Antes do desenvolvimento de inibidores seletivos de RET, dois multi-quinase inibidores foram aprovados para carcinoma medular da tireoide avançado: vandetanibe e cabozantinibe.
Vandetanibe: Inibidor de RET, VEGFR-2/3 e EGFR. Aprovado FDA em 2011 para CMT não-ressecável/metastático em adultos. Ensaio ZETA: SLP 30,5 vs. 19,3 meses (HR 0,46; P<0,001) vs. placebo. Doses: 300 mg/dia oral.
Limitações: 40% dos pacientes com mutações de RET mais raras (ex.: M918T) respondem bem; ~15% de pacientes RET-negativos também respondem (atividade anti-VEGFR). Toxicidades significativas: prolongamento de QTc (caixinha preta FDA — risco de Torsade de Pointes), rash cutâneo, hipertensão, diarreia.
Cabozantinibe: Inibidor de RET, MET, VEGFR-2, AXL. Aprovado FDA em 2012 para CMT progressivo. Ensaio EXAM: SLP 11,2 vs. 4,0 meses (HR 0,28; P<0,001) vs. placebo. ORR 28% vs. 0%. Doses: 140 mg/dia oral.
Toxicidades: síndrome mão-pé, diarreia, hipertensão, perda de apetito, fadiga — frequentemente dose-limitantes; ~80% dos pacientes precisam de redução de dose.
Por que eram insuficientes: Tanto vandetanibe quanto cabozantinibe têm atividade anti-RET, mas não seletiva — inibem dezenas de outras quinases, resultando em toxicidades off-target que limitam a dose e a duração do tratamento. Além disso, penetração no SNC era limitada. Daí a necessidade de inibidores seletivos de RET.
Selpercatinibe (LOXO-292): o primeiro inibidor seletivo de RET
Selpercatinibe foi desenvolvido pela Loxo Oncology com foco na seletividade para RET — o oposto da estratégia dos multi-quinase inibidores anteriores.
Potência e seletividade: IC₅₀ para RET: 0,92 nM (selvagem); 0,40 nM (V804L gatekeeper mutant). Seletividade: no painel de 371 quinases, selpercatinibe tem inibição >50% em apenas 17 quinases em concentrações 10× a IC₅₀ de RET — perfil de seletividade muito superior a vandetanibe/cabozantinibe.
Cobertura de mutações de resistência: V804L e V804M são as mutações gatekeepers análogas de RET — selpercatinibe as cobre com boa potência (ao contrário dos primeiros RET-i).
LIBRETTO-001 — CPNPC com fusão RET (Drilon et al., NEJM 2020): 253 pacientes com CPNPC RET-fusionado. Em 105 pacientes com tratamento prévio com platina:
- ORR: 64% (IC95%: 54-73%)
- Duração mediana de resposta (DOR): 17,5 meses
- SLP: 16,8 meses
Em 39 pacientes virgens de tratamento:
- ORR: 85%
- 12-meses SLP: 75%
Resposta intracraniana (12 pacientes com metástases cerebrais mensuráveis): ORR intracraniana 91%.
LIBRETTO-001 — CMT RET-mutado: 143 pacientes com CMT RET-mutado, previamente tratados com vandetanibe e/ou cabozantinibe. ORR: 69%. Em CMT RET-mutado sem tratamento prévio com RET-i (n=88): ORR 73%.
Aprovado FDA maio 2020 para CPNPC RET+ e CMT RET+ (adultos e crianças ≥12 anos).
Pralsetinibe (BLU-667): o segundo inibidor seletivo de RET
Pralsetinibe foi desenvolvido pela Blueprint Medicines como inibidor seletivo de RET, com potência e seletividade comparáveis ao selpercatinibe mas com algumas diferenças farmacológicas.
IC₅₀ e seletividade: IC₅₀ para RET selvagem: 0,37 nM. Cobre V804M/L gatekeepers. Em painel de 355 quinases, alta seletividade comparável ao selpercatinibe.
ARROW — CPNPC RET+ (Gainor et al., Lancet Oncol 2021): 87 pacientes com CPNPC RET-fusionado previamente tratados com platina. ORR: 61%. DOR: 16,0 meses. Em pacientes virgens de tratamento (n=27): ORR 70%.
Aprovado FDA setembro 2020 para CPNPC RET-fusionado avançado e CMT RET-mutado.
ARROW — CMT RET+: 70 pacientes com CMT RET+ previamente tratados com vandetanibe e/ou cabozantinibe. ORR 60%. Em CMT sem tratamento prévio com RET-i (n=9): ORR 89%.
Selpercatinibe vs. pralsetinibe — comparação prática: Ambos têm eficácia comparável nas indicações aprovadas. Diferenças:
- Selpercatinibe: 120 mg 2×/dia com alimentos; metabolismo via CYP3A4
- Pralsetinibe: 400 mg 1×/dia em jejum; substrato de P-gp e CYP3A4
- Toxicidades: ambos têm hipertensão, hepatotoxicidade, pneumonite. Pralsetinibe pode ter maior incidência de neutropenia; selpercatinibe maior incidência de edema e prolongamento de QTc.
- Sem head-to-head; escolha baseia-se em disponibilidade, tolerância e perfil do paciente.
Respostas em pediatria e adolescentes: Ambos são aprovados para uso ≥12 anos em CPNPC e CMT com alterações de RET — relevante dado que CMT hereditário pode se manifestar na infância.
Diagnóstico molecular de fusões RET e mutações RET: abordagens e nuances
Diagnóstico em CPNPC (fusões RET): Como outras fusões em CPNPC (ALK, ROS1, NTRK), as fusões RET podem ser detectadas por:
- FISH: Detecta rearranjos cromossômicos mas não identifica o parceiro. Sensibilidade ~70-80% para fusões expressas.
- IHC (anticorpos pan-RET): Baixa especificidade para fusões — RET selvagem também é expresso em alguns tipos tumorais. Não recomendada como método único.
- RT-PCR: Alta sensibilidade para parceiros conhecidos (KIF5B, CCDC6), mas "cega" para parceiros novos.
- NGS de DNA: Detecta rearranjos mas pode perder fusões em introns grandes. Painel de DNA é adequado.
- RNA-seq: Padrão de referência — detecta qualquer fusão expressa, independente do parceiro.
Prática atual: painéis de NGS abrangentes de DNA+RNA detectam fusões de RET (e simultaneamente ALK, ROS1, NTRK, MET éxon 14, KRAS/EGFR/BRAF) em uma única análise.
Diagnóstico em CMT (mutações pontuais RET): Mutações germinativas: testadas em sangue periférico por Sanger ou NGS — obrigatório em todos os diagnósticos de CMT (critério da ATA/SBE). Mutações somáticas: testadas no tumor por NGS.
Companion diagnostics aprovados: FoundationOneCDx (FDA PMA): detecta fusões de RET e mutações de RET para uso com selpercatinibe e pralsetinibe. Therascreen RET RT-PCR Kit também aprovado para CPNPC.
Teste de RET em síndromes de NEM2: Familiares de primeiro grau de pacientes com NEM2 devem ser testados para a mutação RET específica da família. Portadores de mutações M918T (NEM2B) devem ser tireoidectomizados eletivamente nos primeiros meses de vida — a tireoide é inevitavelmente afetada.