A Fisiologia da Espermatogênese
O Processo de 74 Dias
Espermatogênese = processo de produção de espermatozóides a partir de células-tronco espermatogoniais:
- Duração: ~74 dias (do espermatogônio ao espermatozoide maduro)
- Local: Túbulos seminíferos (dentro do testículo)
- Temperatura: 2-3°C abaixo da corporal (por isso testículos ficam externos)
- Produção: ~1.500 espermatozóides por segundo nos homens férteis jovens
Células do testículo e seus papéis:
- Células de Leydig (no interstício): Produzem testosterona em resposta a LH
- Células de Sertoli (nos túbulos): "Células nurse" — nutrem espermatócitos em desenvolvimento; respondem a FSH
- Espermatogônias (célula-tronco): Dividem-se para repor ou diferenciar
Hormônios necessários para espermatogênese:
- FSH → age nas células de Sertoli → produzem ABP (androgen-binding protein) + inibina B + fatores de crescimento para espermatocitos
- Testosterona intratesticular (LH → células de Leydig → T local) → necessária em concentração 50-100× maior que T plasmática → sinaliza às células de Sertoli e espermatócitos
A concentração intratesticular de testosterona:
- Normal: 200-400 ng/mL dentro do testículo (vs. 5-7 ng/mL no plasma)
- Com uso de testosterona exógena: T plasmática elevada, mas LH = zero → células de Leydig sem estímulo → T intratesticular CRAI → espermatogênese falha
---
Impacto dos Esteroides na Fertilidade
A Supressão do Eixo HPG
Esteroides anabolizantes (testosterona, nandrolona, trembolona, etc.):
- Suprimem GnRH hipotalâmico (feedback negativo)
- GnRH suprimido → sem LH, sem FSH
- Sem LH: Células de Leydig atrofiam (testículos encolhem) → T intratesticular = quase zero
- Sem FSH: Células de Sertoli perdem atividade → espermatogênese interrompida
- Resultado: Azoospermia (zero espermatozóides no ejaculado) em 65-90% dos usuários após 3+ meses
Tempo de supressão completa:
- 8 semanas de testosterona 250-500mg/semana: Contagem espermática cai ~75%
- 16 semanas: Azoospermia em maioria dos casos
- Quanto mais longo o ciclo e mais alta a dose → mais difícil e demorada a recuperação
Recuperação Espontânea (Sem Intervenção)
Após descontinuação dos esteroides:
- Eixo HPG começa a se recuperar em semanas
- FSH e LH: Retornam em 2-6 meses
- Espermatogênese: Retorna em 6-24 meses (geralmente)
- Azoospermia permanente: Rara mas documentada, especialmente após décadas de uso pesado
Fatores que retardam a recuperação:
- Uso prolongado (> 2 anos)
- Combinação de múltiplos anabolizantes
- Uso de MENT ou 19-nor (nandrolona, trembolona) — mais supressivos
- Idades > 40 anos (menos reserva de células-tronco espermatogoniais)
---
Protocolos de Recuperação da Fertilidade
hCG: Mimético de LH
hCG (gonadotrofina coriônica humana):
- Produzida naturalmente na gravidez pela placenta
- Liga-se ao receptor de LH (LH-R) nas células de Leydig
- Dose padrão: 1.500-5.000 IU IM 3× por semana
hCG restaura T intratesticular mas não substitui FSH:
- LH/hCG → T intratesticular sobe → espermatogênese parcialmente restaurada
- Para restauração completa: Precisa de FSH + LH
Uso durante o ciclo (hCG on-cycle):
- hCG 500-1.000 IU 2-3× por semana durante o ciclo de esteroides
- Previne atrofia testicular + mantém alguma espermatogênese durante o ciclo
- Discutido: Evita supressão completa vs. possível exacerbação de aromatização
FSH Exógeno (Mais Usado na Infertilidade Tratada)
Para infertilidade documentada (azoospermia persistente após ciclo):
- FSH recombinante (rFSH) ou urinário (uFSH)
- Doses: 75-150 IU SC 3× por semana
- Combinado com hCG 1.500-2.500 IU 2-3× semana
- Resultados: 70-80% dos casos de azoospermia induzida por esteroides se recuperam em 6-12 meses com hCG + FSH
- Seguimento: Espermograma a cada 3 meses para monitorar
Referência: Menon DK et al.; Kovac JR et al. (múltiplos estudos de recuperação pós-TRT e pós-esteroides)
Clomifeno e Enclomifeno
Clomifeno (SERM):
- Bloqueia receptores de estrogênio no hipotálamo/hipófise → mais GnRH → mais LH e FSH
- Dose: 25-50mg/dia por 3-6 meses
- Restaura eixo de "cima para baixo" (hipotalâmico) → mais fisiológico que hCG isolado
- Espermatogênese melhora em 3-6 meses com clomifeno
Enclomifeno (isômero ativo do clomifeno, menos efeitos adversos):
- Oral 12,5-25mg/dia
- Mais bem tolerado que clomifeno (menos efeitos visuais)
Kisspeptina
Kisspeptina-10 como restaurador do eixo:
- Via mais proximal: Kiss1R nos neurônios GnRH → mais GnRH pulsátil → mais LH/FSH
- Evidência humana preliminar (Dhillo WS et al.): Kisspeptina-10 SC 2× ao dia → LH + T endógena elevados
- Ainda experimental para infertilidade pós-esteroides; mais estudado em hipogonadismo hipogonadotrófico
---
Monitoramento e Janela Para Concepção
Exames Necessários
Antes de tentar conceber:
- Espermograma completo (concentração, motilidade, morfologia)
- LH, FSH, testosterona total + livre, estradiol
- Testosterona intratesticular: Indiretamente avaliada por testículo normal no exame físico + volume testicular por ultrassom
- Inibina B: Marcador de função das células de Sertoli → correlaciona com contagem espermática
Parâmetros para concepção natural (OMS 2021):
- Concentração: > 16 milhões/mL
- Mobilidade progressiva: > 42%
- Morfologia (Kruger): > 4% formas normais
Janela de Recuperação
Para planejar concepção após ciclo:
- Cessação de esteroides → ao menos 6 meses antes de tentar conceber (permitir recuperação espontânea)
- Com protocolo de recuperação (hCG + clomifeno): Espermograma favorável esperado em 6-12 meses
- Congele esperma ANTES de iniciar ciclos de esteroides (criopreservação) → mais prático e garantido
---
Referências
- Jarow JP, Lipshultz LI. "Anabolic steroid-induced hypogonadotropic hypogonadism." *Am J Sports Med.* 1990;18(4):429–431.
- Weinbauer GF, Nieschlag E. "Gonadotrophin control of testicular germ cell development." *Adv Exp Med Biol.* 1995;377:55–65.
- Kovac JR, et al. "Patient-reported sexual and reproductive outcomes following testosterone replacement therapy." *J Sex Med.* 2014;11(2):553–561.
- Nieschlag E, Vorona E. "Medical consequences of doping with anabolic androgenic steroids." *Eur J Endocrinol.* 2015;173(2):R47–R58.
- Jayasena CN, et al. "Kisspeptin-10 administration in human males: evidence for direct effect on LH pulsatility." *JCEM.* 2011;96(7):1926–1931.
- Hsieh TC, et al. "Exogenous testosterone: a preventable cause of male infertility." *Transl Androl Urol.* 2012;1(1):2–6.