MSI-H e dMMR — biologia, causa e por que prediz resposta à imunoterapia
Sistema de reparo de pareamento (MMR — Mismatch Repair): DNA replica com erros ocasionais — principalmente em regiões de microssatélites (sequências repetitivas de 1-6 bp como (CA)n). O sistema MMR detecta e corrige esses erros: proteínas MLH1/PMS2 (heterodímero) e MSH2/MSH6 (heterodímero) identificam misturas de bases e dirigem correção.
dMMR (deficiência do MMR): Quando as proteínas MLH1, PMS2, MSH2 ou MSH6 estão ausentes/inativas (dMMR), erros de replicação em microssatélites não são corrigidos → acúmulo de inserções/deleções em microssatélites → MSI-H (microsatellite instability high) no sequenciamento.
Causas de dMMR/MSI-H: Germline (Síndrome de Lynch): mutação hereditária em MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM (deleção de promotor de MSH2). Causa hereditária mais comum de CCR (~3% dos CCR) e endométrio. Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC). Somático (esporádico): hipermetilação epigenética do promotor de MLH1 → silenciamento. Associado a BRAF V600E em CCR. Representa ~15% de todos os CCR (maioria são esporádicos na 6ª-7ª décadas, cólon direito, BRAF V600E co-mutado).
MSI-H → alta carga neoantigênica → resposta à IO: Alta taxa de mutação somatica em MSI-H → centenas/milhares de frameshift mutations → neoproteínas/neoantigênios → apresentação via MHC → reconhecimento por linfócitos T. MSI-H tumores têm 10-100× mais neoantigênios que MSS → ambiente altamente inflamatório (CD8+ infiltrado) + expressão de PD-1/PD-L1 alta (resposta imune suprimida mas presente). Anti-PD-1 libera esses T CD8+ → lise tumoral. MSI-H = preditor de resposta a anti-PD-1 em qualquer tumor. Taxas de resposta: 30-80% dependendo do tumor.
Como testar MMR/MSI: PCR de microssatélites: padrão de referência para MSI (compara tamanhos de fragmentos de 5 marcadores específicos em tumor vs. normal). IHC de proteínas MMR (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6): perda de expressão = dMMR. NGS (sequenciamento de nova geração): detecta simultaneamente MSI + TMB + mutações.
KEYNOTE-158 e a aprovação tumor-agnóstica de pembrolizumabe em MSI-H
KEYNOTE-158 — pembrolizumabe em múltiplos tumores avançados pré-tratados (fase II): Estudo basket de 10 coortes tumorais com pembrolizumabe 200 mg q3sem. Cada coorte era um tipo tumoral distinto; pacientes tinham MSI-H por PCR.
Resultados por tumor (ORR principais, pacientes MSI-H pré-tratados):
- CCR: ORR 36%, DCR 59%. SLP 4,1 meses. SG 23,5 meses.
- Endométrio: ORR 57%, DCR 65%. SLP 13,1 meses.
- Câncer gástrico/esofágico: ORR 45%, DCR 55%.
- Colangiocarcinoma: ORR 41%.
- Ânus: ORR 24%.
- Bexiga: ORR 33%.
- Câncer de ovário: ORR 33%.
- Pâncreas MSI-H (~1% dos pancreáticos): ORR 18% — modesto mas impressionante dado que pâncreas MSS tem <5% de resposta a IO.
- Câncer de mama MSI-H: ORR 19%.
- Glioblastoma MSI-H: ORR 0% (microambiente imunossupressor do SNC prevalece).
Aprovação FDA de maio 2017 — a primeira aprovação tumor-agnóstica em história da oncologia: FDA aprovou pembrolizumabe para "qualquer tumor sólido não ressecável ou metastático com MSI-H ou dMMR que progrediu após terapia prévia" — sem especificar localização anatômica. Marco histórico: pela primeira vez um oncológico aprovado pelo biomarcador molecular, não pela anatomia tumoral. Requer que o teste de MSI/dMMR seja validado clinicamente (PCR ou IHC).
Pembrolizumabe em endométrio MSI-H: KEYNOTE-158 endometrial coorte D: 49 pacientes endométrio avançado pré-tratado MSI-H. ORR 57,1%. Comparação impressionante: endométrio MSS com pembrolizumabe = ORR ~8%. MSI-H = diferença de 7×. Lenvatinibe + pembrolizumabe (KEYNOTE-775) também aprovado para endométrio avançado (incluindo MSS, para todos após platinum), mas com mecanismo diferente.
KEYNOTE-177 e CheckMate-142: IO como 1ª linha em CCRm MSI-H
KEYNOTE-177 (André et al., NEJM 2020) — pembrolizumabe vs. quimioterapia 1ª linha em CCRm MSI-H: 307 pacientes CCRm MSI-H/dMMR não-tratados. Pembrolizumabe 200 mg q3sem vs. quimioterapia padrão (FOLFOX ou FOLFIRI ± bevacizumabe ou cetuximabe — à escolha do investigador).
SLP: 16,5 vs. 8,2 meses (HR 0,60; P=0,0002). ORR: 43,8% vs. 33,1%. SG: 36,7 vs. 37,3 meses (HR 0,74 — NS). Crossover alto (61% dos pacientes no braço de quimio cruzaram para pembrolizumabe) pode ter obscurecido diferença em SG.
Aprovação FDA: junho 2020 para CCRm MSI-H/dMMR 1ª linha (expansão da indicação existente).
Ponto crítico: curva de SLP mostra crossing at ~4-5 meses — no início, quimio parece controlar melhor; depois, pembrolizumabe tem vantagem crescente. Implica que ~20-25% dos MSI-H CCRm não respondem bem a pembrolizumabe (MSI-H não é marcador perfeito de resposta). Seleção adicional por TMB, inflamação tumoral ainda em investigação.
CheckMate-142 (Overman et al., JAMA Oncol 2018) — nivolumabe + ipilimumabe em CCRm MSI-H 2ª linha: 119 pacientes CCRm MSI-H pré-tratados. Nivolumabe 3 mg/kg + ipilimumabe 1 mg/kg q3sem × 4 → nivolumabe 3 mg/kg q2sem. ORR: 55%. SG 12 meses: 73%. SG mediana: não atingida ao corte. DCR: 80%. Aprovação FDA: julho 2018 para CCRm MSI-H após fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano.
Nivolumabe monoterapia em CCRm MSI-H (CheckMate-142 braço 1): 74 pacientes. ORR: 31,1%. Menor que dual bloqueio.
Escolha entre pembrolizumabe e nivo+ipi em CCRm MSI-H: 1ª linha: pembrolizumabe (KEYNOTE-177) é padrão preferido pela maioria das diretrizes. 2ª linha pós-quimio: nivo+ipi (CheckMate-142) aprovado e altamente eficaz. Sem comparação direta head-to-head entre os dois regimes.
TMB-H como biomarcador tumor-agnóstico: KEYNOTE-158 e limites de 10 mut/Mb
TMB (Tumor Mutational Burden) — definição e medida: Número de mutações somáticas por megabase de DNA codificante sequenciado. Calculado por NGS em painel (Foundation One, MSK-IMPACT, TEMPUS, etc.): correlaciona com número de neoantigênios. TMB-H definida como ≥10 mut/Mb pela Foundation One CDx (FDA-aprovado como companion diagnostic).
Diferença MSI-H vs. TMB-H: MSI-H é um mecanismo específico (dMMR) que cria frameshifts → neoantigênios. TMB-H pode ter outras causas (POLE/POLD1 mutação, carcinogênio UV em melanoma, tabagismo em CPNPC). MSI-H quase sempre tem TMB-H, mas TMB-H não implica MSI-H.
KEYNOTE-158 — TMB-H e pembrolizumabe: 10 coortes tumorais em KEYNOTE-158. Correlação entre TMB ≥10 mut/Mb e ORR: na maioria dos tumores, TMB-H correlaciona com resposta, mas não uniformemente.
- CCR: TMB-H ≥10 sem MSI-H → fraca correlação com resposta (diferente de MSI-H que correlaciona bem). POLE/POLD1 mutados em CCR MSS: TMB muito alta (>100 mut/Mb) → boa resposta a IO.
- CPNPC: TMB-H associado a melhor resposta a IO, mas sem aprovação isolada (PD-L1 é o marcador primário).
- Aprovação FDA: junho 2020 para tumor-agnóstico TMB-H ≥10 mut/Mb pré-tratado — baseado em ORR 29% em TMB-H vs. 6% em TMB-baixo em pooled análise de KEYNOTE-158.
Controvérsia do TMB-H como biomarcador: Limites: cutoff de 10 mut/Mb é arbitrário (Foundation One CDx). Heterogeneidade tumoral. Painel vs. WES (sequenciamento de exoma completo). Métodos diferentes dão valores diferentes. Correlação varia por tumor. Endométrio: TMB-H sem MSI-H tem pior resposta que MSI-H (POLE mutado tem TMB altíssima mas também MSI-H). CPNPC: TMB-H adjuva PD-L1 mas TMB isolada não é critério NCCN de seleção. Debate: TMB-H pode ser marcador de tumores muito mutados mas microambiente muito inflamatório é necessário para resposta — nem todo TMB-H é "quente" imunologicamente.
POLE/POLD1 — ultramutadores: Mutações em POLE ou POLD1 (exonuclease de correção da DNA polimerase ε/δ) → falha na revisão → >100-200 mut/Mb → MSI-H + TMB-ultralto. Resposta a IO excelente mesmo em tumores normalmente refratários (glioblastoma POLE mutado com IO: respostas sustentadas relatadas). Em endométrio: POLE/POLD1 mutados = excelente prognóstico mesmo sem IO.
Terapias agnósticas ao tumor além de MSI-H: NTRK (TRK fusions), RET, NRG1
NTRK (Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase) fusions — a 3ª aprovação tumor-agnóstica: NTRK1/2/3 fusions (fusões com ETV6, LMNA, etc.) ativam TrkA/B/C constitutivamente → proliferação/sobrevida independente de ligante. Prevalência: rara (0,2-0,5%) na maioria dos cânceres adultos comuns, mas ~95% em carcinoma secretório (glândula salivar, mama), fibrossarcoma infantil, glicoma pilocítico.
Larotrectinibe (Vitrakvi®, LOXO-101): Inibidor seletivo pan-TRK. 55 adultos/crianças com tumores NTRK fusion+ (17 tipos diferentes). ORR: 75%. Respostas em carcinoma salivar, fibrossarcoma, pulmão, CCR, tireóide, GIST, glicoma. Aprovação FDA: novembro 2018 — 3ª aprovação tumor-agnóstica (após MSI-H e TMB-H).
Entrectinibe (Rozlytrek®, RG6268): Pan-TRK + ROS1 + ALK inibidor. STARTRK-2 + STARTRK-1 + ALKA-372-001 pooled: NTRK fusion+ adultos: ORR 57%, SLP 11,2 meses. Diferencial: maior penetração SNC → respostas em metástases cerebrais NTRK+. Aprovação FDA: agosto 2019 para tumores NTRK fusion+ e CPNPC ROS1+.
RET fusions — selpercatinibe e pralsetinibe em CPNPC e tireóide: RET fusão em CPNPC: 1-2%. RET fusão/mutação pontual em carcinoma de tireóide medular: 60-70% (germline em NEM2, somático em esporádico). Selpercatinibe (LOXO-292/Retevmo): RET fusão CPNPC ORR 64% (LIBRETTO-001). RET fusão tireóide: ORR 79%. Aprovação FDA: maio 2020 tumor-agnóstico-like (CPNPC + tireóide medular + outros tumores RET).
NRG1 fusions: NRG1 é um ligante de ERBB3/4 (família HER). NRG1 fusions ativam HER3 constitutivamente → PI3K/AKT. Ocorre em ~0,2% de tumores sólidos (pulmão, pâncreas, mama, bexiga). Zenocutuzumabe (MCLA-128): bispecífico anti-HER2/HER3 → bloqueia NRG1-HRR3 interaction → ORR 34% em NRG1+ CPNPC/pâncreas. Aprovação FDA: dezembro 2023 para pulmão NRG1+ e pâncreas NRG1+ (tumor-agnóstico tipo 2).