Anestésicos locais — lidocaína, bupivacaína e ropivacaína: canais de sódio, bloqueio nervoso diferencial, toxicidade sistêmica e intralipídeo

Mecanismo dos anestésicos locais — canais de Na⁺ e bloqueio diferencial de fibras

ANESTÉSICOS LOCAIS (AL) — bloqueadores de canais de sódio voltagem-dependentes (Nav):

Potencial de ação no nervo periférico — fisiologia:

• Em repouso: membrana neuronal polarizada (-70 mV); canais Nav fechados (estado de repouso)
• Estímulo → despolarização → canais Nav abrem (estado aberto) → influxo de Na⁺ → spike de potencial de ação → mais despolarização ao longo do axônio (propagação)
• Rapidamente (ms) → canais Nav inativam (estado inativado — fechados mas não disponíveis para reabrir) → repolarização por saída de K⁺
• Repolarização → canais Nav voltam ao estado de repouso

Mecanismo dos anestésicos locais:

1. Os AL são bases fracas (pKa tipicamente 7.5-9) → em pH fisiológico (7.4), equilíbrio entre forma ionizada (BH⁺) e forma neutra (B) → a forma neutra (lipofílica) atravessa a membrana lipídica → dentro da célula, em pH levemente mais ácido: se protonam (BH⁺ ionizado)
2. A forma ionizada BH⁺ entra no canal Nav pelo lado intracelular (durante estado aberto ou inativado) → ocupa o sítio de ligação na porção interna do canal → impede a repolarização e o retorno ao estado de repouso → bloqueio
3. Uso-dependência: os AL bloqueiam mais eficientemente os neurônios que estão disparando em alta frequência (neurônios de dor ativamente disparando) → mais oportunidades para o AL entrar no canal durante os estados aberto/inativado; neurônios em repouso têm menos chance de acesso

Por que os AL NÃO funcionam em tecido inflamado/infectado?

• Tecidos inflamados/abscedados têm pH ácido (pH 5.5-6.5 nas infecções) → protonação do AL (forma BH⁺ predomina) → menos forma neutra para atravessar a membrana celular → dificulta a penetração no nervo → menos bloqueio
• Uso prático: AL funciona mal em abscesso dentário inflamado agudo → considerar bloqueio regional à distância do foco inflamatório

Bloqueio diferencial de fibras nervosas:

• As fibras nervosas diferem em diâmetro, mielinização e frequência de disparo → sensibilidade diferente aos AL:

- Fibras C (amielínicas, diâmetro 0.2-1.5 μm, transmitem dor lenta/queimante, temperatura): MAIS sensíveis → bloqueadas primeiro com dose baixa de AL - Fibras Aδ (levemente mielinizadas, 1-5 μm, dor aguda/fria, temperatura fria): sensíveis → bloqueadas cedo - Fibras Aβ (mielinizadas, 6-12 μm, tato, pressão, propriocepção): sensibilidade intermediária → bloqueadas em doses moderadas - Fibras Aα (muito mielinizadas, 12-20 μm, motricidade/propriocepção): MENOS sensíveis → bloqueadas por último, em doses altas

• Implicação clínica (bloqueio diferencial/seletivo): concentrações baixas de AL → bloqueiam C e Aδ (analgesia sem bloqueio motor) → usado em analgesia de parto (epidural com ropivacaína ou levobupivacaína diluída → dor bloqueada, a mulher mantém força para fazer força/empurrar); concentrações altas → bloqueio motor completo (cirurgia)

Estrutura química dos AL:

• Todos compartilham: porção lipofílica aromática — cadeia intermediária (éster ou amida) — porção hidrofílica aminada
• Tipo ÉSTER (cocaína, procaína, benzocaína, tetracaína): hidrolisados no plasma por pseudocolinesterase (colinesterase plasmática) → produzem ácido para-aminobenzóico (PABA) → alergia ao PABA (mais frequente que aos amidas); menor duração; EVITAR em déficit de pseudocolinesterase (butiriltransferase def — raro)
• Tipo AMIDA (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína, prilocaína): metabolizados no fígado por CYP1A2 e CYP3A4 → alergia verdadeira MUITO rara (< 1% das reações referidas como alergia a AL são de verdade alergia — a maioria é reação vagal ou epinefrina no anestésico); mais estáveis e mais usados na prática atual

Lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, toxicidade sistêmica e aplicações clínicas

LIDOCAÍNA — Xylocaína® (AstraZeneca); Xylestesin® (Cristália); genérico; o anestésico local mais versátil:

Propriedades: início de ação RÁPIDO (2-5 min); duração MÉDIA (60-120 min sem epinefrina; 120-360 min com epinefrina); pKa 7.9 (próximo ao pH fisiológico → equilíbrio razoável entre formas → boa penetração)

Formas e concentrações:

• 0.5%: infiltração de baixo risco, bloqueio de campo
• 1%: infiltração, bloqueio de nervos periféricos (dentário, intercostal), espinhal/raquidiana
• 2%: bloqueio de nervos maiores, espinhal, tópico (gel uretral — Lidocaína gel 2% para sondagem vesical, endoscopia)
• Tópica 4-10%: spray laríngeo para intubação acordada, anestesia de mucosas
• Lidocaína IV (antiarrítmico Classe IB): 1-1.5 mg/kg IV bolus + infusão 1-4 mg/min → para arritmias ventriculares (TV, FV após cardioversão) → bloqueia canais Nav cardíacos em estado inativado durante taquiarritmias

Dose máxima: 3-4.5 mg/kg SEM epinefrina (adultos, aproximadamente 200-300 mg); 7 mg/kg COM epinefrina (até 500 mg); em crianças: reduzir proporcional ao peso; SEMPRE aspirar antes de injetar (descarte intravascular)

Com EPINEFRINA (adrenalina): vasoconstrição local → prolonga duração do bloqueio (reduz clearance do AL da região), reduz absorção sistêmica, reduz sangramento, aumenta dose máxima segura; NÃO usar com epinefrina em: extremidades terminais (dedo, pênis, ponta do nariz, lóbulo de orelha) → vasoconstrição → isquemia necrose; neuropatia periférica grave

BUPIVACAÍNA (Marcaína® — AstraZeneca; genérico):

Propriedades: início LENTO (10-20 min); duração LONGA (3-8h); alta potência e lipofilia; alta cardiotoxicidade

Cardiotoxicidade — o grande perigo da bupivacaína:

• Bupivacaína tem alta afinidade pelos canais Nav cardíacos + se dissocia LENTAMENTE (unbinding cinético lento) → acumula nos canais cardíacos durante taquicardia → prolongamento do PR, QRS, QTc → torsades de pointes, TV, FV → parada cardíaca refratária (a ressuscitação com adrenalina raramente funciona em parada por bupivacaína pois os canais permanecem bloqueados)
• Dose máxima: 2 mg/kg SEM epinefrina (até 150 mg); 2.5 mg/kg COM epinefrina (até 175 mg)
• NUNCA injetar bupivacaína IV (ao contrário da lidocaína IV que é medicamento antiarrítmico) — injeção IV acidental de bupivacaína → cardiotoxicidade grave imediata
• Monitoramento obrigatório: ECG e vigilância durante todo o bloqueio com bupivacaína

Concentrações: 0.25% (raquidiana — baixa dose), 0.5% (bloqueios periféricos, epidural), 0.75% (bupivacaína isobárica ou hiperbárica para raquidiana com maior extensão — usada em cirurgia de MMII e abdome) → 0.75% CONTRAINDICADA para epidural (alto risco de cardiotoxicidade se injeção acidental IV)

Indicações preferenciais: procedimentos que requerem bloqueio longo (cirurgia de quadril, coluna, mastectomia, analgesia pós-operatória contínua), raquidiana em obstétrica

ROPIVACAÍNA (Naropin® — AstraZeneca; genérico):

• Estruturalmente similar à bupivacaína mas é o enantiômero S puro → MENOR cardiotoxicidade (bupivacaína é mistura racêmica; o enantiômero R é mais cardiotóxico)
• Início levemente mais lento que bupivacaína; duração similar; MENOS lipossolúvel → menos acúmulo em tecido cardíaco
• Preferida quando longa duração é necessária mas risco de cardiotoxicidade é preocupação: bloqueio de plexo braquial, epidural peridural, bloqueio perineural peri-operatório
• Dose máxima: 3 mg/kg (até 200-225 mg); com epinefrina: 4 mg/kg

LEVOBUPIVACAÍNA (Chirocaine® — AbbVie): enantiômero S da bupivacaína; similar à ropivacaína em perfil de segurança cardíaca; longa duração; alternativa à ropivacaína

TOXICIDADE SISTÊMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS (LAST — Local Anesthetic Systemic Toxicity):

Mecanismo: injeção intravascular acidental ou absorção rápida de grande quantidade → AL na circulação sistêmica → bloqueio de Nav em neurônios do SNC (excitabilidade excessiva paradoxal por bloqueio preferencial de neurônios inibitórios → convulsões) e depois no miocárdio

Manifestações em progressão:

1. SNC leve: zumbido, perioral parestesia, sabor metálico, tontura, agitação, borramento visual
2. SNC moderado: náuseas, confusão, fasciculações
3. SNC grave: convulsões (grande mal — a mais temível manifestação precoce)
4. Cardiovascular: hipotensão, arritmias, alargamento de QRS/QT, TV/FV, parada cardíaca (bupivacaína > ropivacaína > lidocaína em cardiotoxicidade)

PREVENÇÃO:

• Aspirar antes de cada injeção (verificar ausência de sangue no êmbolo)
• Injetar em pequenas alíquotas (incrementalmente) de 3-5 mL com aspiração entre cada alíquota
• Dose teste (teste epinefrina): injetar 3 mL com epinefrina 1:200.000 → elevação de FC ≥ 20 bpm em 1 min = marcador de injeção intravascular (a epinefrina na corrente sanguínea causa taquicardia imediata) → não injetar o restante
• Respeitar doses máximas; reduzir em idosos, crianças, pacientes debilitados

TRATAMENTO DA LAST — EMULSÃO LIPÍDICA IV (Intralipídeo 20%):

• Sink de lipídeo: a emulsão de triglicérides (Intralipídeo® 20% — Fresenius Kabi) cria um "compartimento lipídico" no sangue que sequestra os AL lipofílicos (especialmente bupivacaína) → retira-os dos tecidos cardíacos → restaura a função do miocárdio
• Protocolo de Intralipídeo para LAST: bolus 1.5 mL/kg de Intralipídeo 20% IV em 1 min → infusão contínua 0.25 mL/kg/min → se parada cardíaca não revertida → repetir bolus 1.5 mL/kg x2 → aumentar infusão 0.5 mL/kg/min → dose máxima 12 mL/kg
• Concomitante: controle de vias aéreas, convulsões com midazolam/diazepam (evitar propofol em dose alta — tem formulação lipídica mas propofol em alta dose causa depressão cardiovascular), RCP (massagem cardíaca prolongada — a bupivacaína se dissocia lentamente dos canais cardíacos, a massagem mantém circulação até o AL sair)
• Se FV refratária: circulação extracorpórea (ECMO) se disponível

APLICAÇÕES CLÍNICAS DOS AL:

• Raquianestesia (subaracnóidea/espinhal): injeção no espaço subaracnóideo (L3-L4 ou L4-L5) → AL no LCR → bloqueio de raízes nervosas; lidocaína hiperbárica 5% (transient neurological symptoms — síndrome dolorosa pós-raquidiana com lidocaína 5% → preferir bupivacaína 0.5% hiperbárica), bupivacaína 0.5% hiperbárica
• Epidural: cateter no espaço epidural → infusão contínua (analgesia de parto, pós-operatório); ropivacaína 0.1-0.2% + fentanil 2 μg/mL é combinação padrão
• Bloqueio de plexo braquial (axilar, infraclavicular, supraclavicular, interescaleno): anestesia de membros superiores; ultrassonografia guiada aumenta precisão e segurança; ropivacaína 0.5% ou bupivacaína 0.25-0.5%
• Bloqueio femoral/ciático/poplíteo: MMII; ultrassom guiado; ropivacaína
• Bloqueio de campo/plano (TAP block — transversus abdominis plane, PECS blocks, ESP — erector spinae plane): infiltrações guiadas por ultrassom nos fasciais planes → analgesia multimodal pós-operatória → reduz uso de opioides

Perguntas frequentes sobre anestésicos locais