Antiparasitários — ivermectina, albendazol, metronidazol e praziquantel: mecanismo em helmintos, Giardia, tricomoníase e esquistossomose

Ivermectina e albendazol — anti-helmínticos e mecanismos de ação

IVERMECTINA (Ivermec® — MSD; Revectina® — Cimed; Ivexterm® — genérico):

Mecanismo: liga-se seletivamente a canais de cloreto glutamato-regulados (GluCl) presentes nos neurônios e células musculares dos invertebrados → abertura dos canais → hiperpolarização (influxo de Cl⁻) → paralisia neuromuscular → morte do parasita

• Seletividade: GluCl são específicos dos invertebrados; mamíferos NÃO têm GluCl → baixíssima toxicidade em mamíferos; em altas doses (superdose), a ivermectina pode afetar os canais GABA-A (ácido gama-aminobutírico) em mamíferos → no SNC → neurotoxicidade; a barreira hematoencefálica (BHE) normalmente protege o SNC (a ivermectina é substrato de P-gp que a expulsa do SNC); em pessoas com deficiência de P-gp ou em uso de inibidores de P-gp → risco de neurotoxicidade

Indicações clínicas:

• Oncocercose (Onchocerca volvulus — cegueira dos rios): 150 μg/kg dose única → 1x/ano (microfilarias são eliminadas; macrofilárias adultas não morrem mas ficam infertilizadas) — programa OMS de erradicação da cegueira dos rios
• Estrongiloidíase (Strongyloides stercoralis — hiperinfestação em imunossuprimidos pode ser fatal): 200 μg/kg dose única; repete em 2 semanas; TRIAGEM OBRIGATÓRIA em imigrantes/viajantes de áreas endêmicas antes de iniciar corticoide ou imunossupressor → hiperinfestação pode ser fatal com gram-negativos carreados pelo verme perfurando o intestino
• Escabiose (Sarcoptes scabiei — sarna): 200 μg/kg dose única oral → repete em 2 semanas; alternativa ou complemento ao permetrina tópico; escabiose crostosa (norueguesa) em imunossuprimidos → ivermectina + permetrina tópica intensivo
• Pediculose (Piolho): ivermectina 400 μg/kg dose única → eficaz mesmo em piolhos resistentes à permetrina
• Filariose linfática (Wuchereria bancrofti/Brugia — elefantíase): ivermectina + albendazol 1x/ano (programa OMS)
• Demodicose (Demodex folliculorum — Rosácea): ivermectina creme 1% (Soolantra® — Galderma)

Ivermectina e COVID-19: NÃO tem eficácia demonstrada em ensaios clínicos randomizados de alta qualidade (TOGETHER trial, Lancet 2022, n=1391 — ivermectina vs placebo em COVID moderado: sem diferença em hospitalização). A ivermectina não é antiviral para SARS-CoV-2 in vivo nas doses aprovadas para uso humano (as concentrações que inibem in vitro o vírus seriam toxicas em humanos). Recomendação das sociedades: ivermectina NÃO é tratamento de COVID-19.

ALBENDAZOL (Zentel® — GSK; genérico) e MEBENDAZOL (Pantelmin® — Janssen; genérico):

Mecanismo: inibem seletivamente a polimerização da β-tubulina parasitária → sem formação de microtúbulos → sem divisão celular, sem captação de glicose (os microtúbulos do tegumento são necessários para a absorção de glicose) → paralisia e morte dos helmintos

• Seletividade: a β-tubulina dos helmintos tem diferenças estruturais em relação à β-tubulina humana (especialmente nos resíduos de aminoácidos do sítio de ligação ao benzimidazol) → os benzimidazóis têm muito maior afinidade pela tubulina parasitária

Albendazol (400 mg dose única ou curso): boa biodisponibilidade (especialmente se tomado com alimento gorduroso); metabólito ativo = albendazol sulfóxido (tem atividade sistêmica → penetra nos tecidos e cistos → mais indicado que mebendazol em infecções teciduais)

Indicações do albendazol:

• Ascaridíase (Ascaris lumbricoides), tricocefalíase (Trichuris), ancilostomíase (Ancylostoma, Necator), enterobíase/oxiurose (Enterobius vermicularis): 400 mg dose única (adultos e crianças > 2 anos); extremamente eficaz
• Neurocisticercose (Taenia solium — larvas no SNC): albendazol 15 mg/kg/dia em 2 doses por 8-28 dias (+ dexametasona IV para reduzir inflamação desencadeada pela morte dos cistos — antiepiléptico profilático obrigatório)
• Equinococose (Echinococcus granulosus/multilocularis — cisto hidático): albendazol 400 mg 2x/dia ciclos de 28 dias com 14 dias de intervalo; adjuvante à cirurgia ou PAIR (punção + aspiração + injeção de escolicida + reaspiração)
• Giardia: albendazol 400 mg/dia por 5 dias (alternativa ao metronidazol)
• Toxocaríase (larva migrans visceral): albendazol 400 mg 2x/dia por 5 dias
• Trichinellose (Trichinella spiralis): albendazol + corticoide

Mebendazol (500 mg dose única): semelhante ao albendazol para parasitoses intestinais; MENOr biodisponibilidade sistêmica que albendazol (< 5% absorvido) → preferível para infecções intestinais; menos eficaz para infecções teciduais

Metronidazol e praziquantel — anti-protozoários e anti-platelmintos

METRONIDAZOL (5-nitroimidazol) — Flagyl® (Sanofi; genérico); Rozex® (creme tópico — Galderma):

Mecanismo (específico para organismos anaeróbios e microaerófilos):

1. Metronidazol é um pró-fármaco → entra nos organismos anaeróbios/microaerófilos → é reduzido por proteínas de transporte de elétrons anaeróbias (ferredoxinas/flavodoxinas) → nitro-radical anion altamente reativo
2. O radical resultante causa quebras de fita de DNA → inibe síntese de DNA → morte celular
3. Seletividade: só é ativado em ambientes de baixo potencial de oxidação-redução (como o interior de bactérias anaeróbias e protozoários anaeróbios) → células aeróbias humanas NÃO ativam o metronidazol (potencial de oxidação-redução muito mais alto)

Indicações clínicas:

Protozoários:

• Tricomoníase (Trichomonas vaginalis): metronidazol 2 g dose única VO (alta eficácia, IST — tratar parceiro simultaneamente); alternativa: 500 mg 2x/dia por 7 dias
• Amebíase (Entamoeba histolytica) intestinal e extraintestinal (abscesso hepático amebiano): metronidazol 500-750 mg 3x/dia por 7-10 dias + luminal agent (paromomicina) para erradicar cistos luminais
• Giardia lamblia (giardíase): 250-500 mg 3x/dia por 5-7 dias; tinidazol dose única 2g é igualmente eficaz e mais conveniente
• Balantídium coli: 750 mg 3x/dia por 5 dias

Bactérias anaeróbias:

• Infecções polimicrobianas abdominais (peritonite, abscesso abdominal) — combinação com cefalosporina de 3ª geração ou piperacilina-tazobactam
• Abscessos cerebrais (anaeróbios), aspiração pulmonar
• Vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis + anaeróbios): 500 mg 2x/dia por 7 dias VO OU 0.75% gel vaginal 1x/dia por 5 dias OU metronidazol gel vaginal
• Infecções necrotizantes de partes moles (fasceíte necrotizante mista) — combinação

Clostridioides difficile (C. diff) colite:

• Metronidazol oral 500 mg 3x/dia por 10 dias: eficaz para C. diff leve/moderado — mas inferiror à vancomicina na C. diff grave e recorrente (guidelines IDSA 2017 e 2021)
• Vancomicina oral 125 mg 4x/dia ou fidaxomicina oral são PREFERIDAS para C. diff
• Metronidazol IV pode ser adicionado em C. diff grave com íleo ou cirurgia contemplada

Efeitos adversos do metronidazol:

• Náuseas, sabor metálico (muito característico — paciente "sente gosto de metal" → informar previamente)
• Reação tipo dissulfiram com álcool: metronidazol inibe a aldeído desidrogenase (ALDH) → etanol → acúmulo de acetaldeído → flushing, taquicardia, náuseas, hipotensão → PROIBIR consumo de álcool durante o tratamento E por 48h após a última dose (para tinidazol: 72h)
• Neurotoxicidade (neuropatia periférica sensitiva, encefalopatie) em uso muito prolongado ou em super dose → monitorar
• Ureia laranja-avermelhada (benigno — metabólito colorido)
• Teratogenicidade: controverso em humanos (dados de animais com carcinogenicidade) → evitar no 1º trimestre; usar se benefício > risco

TINIDAZOL (Fasigyn® — Pfizer; genérico):

• 5-nitroimidazol similar ao metronidazol, meia-vida mais longa → permite dose única ou regime mais curto; mesmo mecanismo; menos náuseas que metronidazol; mesma interação com álcool
• Tricomoníase: 2g dose única; giardíase: 2g dose única; amebíase intestinal: 2g/dia por 3 dias

PRAZIQUANTEL (Biltricide® — Bayer; Ciplatene® — genérico; gratuito no Brasil pelo SUS para esquistossomose):

Mecanismo (único entre os anti-helmínticos):

1. Aumenta a permeabilidade da membrana celular do helminto aos íons Ca²⁺ → influxo maciço de Ca²⁺ → contração espástica e paralisia da musculatura do helminto → tegumento danificado
2. Exposição de antígenos tegumentares que estavam ocultos (os helmintos mimetizam as proteínas do hospedeiro para escapar do sistema imune) → sistema imune do hospedeiro reconhece → ataque → morte dos vermes
3. Vacuolização do tegumento → destruição tegumentar → lise osmótica

Indicações do Praziquantel:

Esquistossomose (Schistosoma mansoni no Brasil): 40-60 mg/kg dose única oral (ou dividida em 2-3 doses no mesmo dia); eficácia > 85% em cura parasitológica (3 exames negativos pós-tratamento); taxa de cura pode ser menor em formas hepatoesplênica grave; retreatamento em 4-6 semanas se não houver cura; Programa Nacional de Controle da Esquistossomose no Brasil (PNCE): tratamento gratuito

Teniase (Taenia solium — por carne de porco; T. saginata — carne bovina): praziquantel 5-10 mg/kg dose única; niclosamida é alternativa

Outras cestodiases: hymenolepíase (H. nana), difilobotríase: praziquantel 25 mg/kg dose única

Trematodiases: Clonorchis sinensis, Opisthorchis, Paragonimus, Fasciola (mas Fasciola hepatica é resistente ao praziquantel → usar triclabendazol)

Neurocisticercose (cistos de Taenia no cérebro): praziquantel 50-100 mg/kg/dia por 15-30 dias (menos usado que albendazol pois tem mais interações e menor penetração no SNC; albendazol é preferido nas diretrizes atuais)

Efeitos adversos do praziquantel: náuseas, dor abdominal, tonteira (transitórios); na esquistossomose, a morte dos vermes pode causar reação inflamatória passageira com urticária, piora temporária dos sintomas (síndrome de Jarisch-Herxheimer-like) — benigna, autolimitada

Interações: carbamazepina, fenitoína, rifampicina, dexametasona → indutores de CYP → reduzem nível de praziquantel → menor eficácia; na neurocisticercose (onde usam corticóide para reduzir a inflamação) → preferir albendazol ou dexametasona em menor dose

NITAZOXANIDA (Annita® — Eurofarma; Alinia® — EUA):

• Antiparasitário de amplo espectro: ativa contra Cryptosporidium parvum (especialmente em imunossuprimidos e crianças; únicos fármaco aprovado para cryptosporidiose), Giardia lamblia, helmintos intestinais, algumas bactérias (H. pylori, Clostridioides difficile), e rotavírus/norovírus
• Mecanismo: inibe a Piruvato:ferredoxina oxidoredutase (PFOR) → sem produção de ATP por anaerobiose → morte de parasitas e alguns patógenos; também pode inibir a enzima viral helicase em vírus RNA
• 500 mg 2x/dia por 3 dias para Giardia em adultos; 500 mg 2x/dia por 3 dias para cryptosporidiose

Perguntas frequentes sobre antiparasitários