Sedação em UTI — dexmedetomidina, propofol e midazolam: receptor α2, RASS, analgosedação e protocolos de despertares diários

Sedação em UTI — evolução do paradigma, RASS e CAM-ICU

PARADIGMA DA SEDAÇÃO EM UTI — evolução histórica:

Era da sedação profunda (anos 1980-2000): prática dominante de sedar profundamente todos os pacientes ventilados mecanicamente → sem dor, sem memória, sem movimentos → mas: prolongamento da ventilação mecânica, PICS (Post-Intensive Care Syndrome), disfunção cognitiva pós-UTI, miopatia do paciente crítico

Virada paradigmática (2000-presente): múltiplos estudos (ABCDEF Bundle, sedation vacations) demonstraram que sedação leve e analgosedação são superiores → metas modernas:

• ABCDEF Bundle (Society of Critical Care Medicine):

- A: Avaliação e manejo de Analgesia (analgesia antes de sedação — analgosedação) - B: Despertar Espontâneo (SAT — Spontaneous Awakening Trials) + Ventilação Espontânea (SBT) - C: Escolha de sedação e analgesia - D: Delirium — monitoração e manejo - E: Exercício e mobilização precoce - F: Família — participação e suporte

RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) — a escala de sedação mais validada e usada:

• +4: COMBATIVO (violento, perigo imediato para a equipe)
• +3: MUITO AGITADO (puxa dispositivos, agressivo)
• +2: AGITADO (movimentos não-propositais frequentes, luta com ventilador)
• +1: INQUIETO (ansioso, movimentos não vigorosos)
• 0: ALERTA E CALMO (meta em paciente colaborativo)
• -1: SONOLENTO (resposta sustentada > 10s ao chamado/estímulo verbal)
• -2: SEDAÇÃO LEVE (resposta breve < 10s ao estímulo verbal, abre olhos)
• -3: SEDAÇÃO MODERADA (movimento ao estímulo verbal mas sem contato visual)
• -4: SEDAÇÃO PROFUNDA (sem resposta ao verbal, movimento ao estímulo físico/doloroso)
• -5: NÃO DESPERTA (sem resposta a qualquer estímulo)

Meta de RASS moderna: -1 a 0 (sonolento a alerta/calmo) para maioria dos pacientes ventilados mecanicamente; sedação profunda (≤ -3) é reservada para situações específicas: SDRA grave com low-tidal-volume, hipertensão intracraniana, status epilepticus, hipotermia terapêutica pós-PCR, paralisia neuromuscular

DELÍRIO NA UTI:

• Delírio = síndrome neuropsiquiátrica aguda com distúrbio de atenção, consciência e cognição; flutuante
• Prevalência em UTI: 30-80% dos pacientes ventilados; associado a aumento de mortalidade, duração de ventilação, internação prolongada, disfunção cognitiva persistente
• Tipos: hiperativo (agitado, confuso — mais fácil de detectar), hipoativo (quieto, letárgico — mais frequente e mais grave, frequentemente não diagnosticado), misto
• CAM-ICU (Confusion Assessment Method for ICU): ferramenta validada para diagnóstico de delírio em pacientes não-verbais (intubados); avalia: (1) mudança aguda no estado mental; (2) desatenção; (3) pensamento desorganizado; (4) nível de consciência alterado; positivo se 1+2 + (3 ou 4)
• Prevenção do delírio: reorientação, ciclo sono-vigília (reduzir luzes/barulho à noite), mobilização precoce, óculos/aparelho auditivo do paciente, comunicação frequente, minimizar benzodiazepínicos (fortemente associados ao delírio)

ANALGOSEDAÇÃO (analgesia-first sedation):

• Princípio: tratar a DOR antes de adicionar sedação → a dor não tratada é causa de agitação; em muitos pacientes, analgesia eficaz + minimização de sedação são suficientes para conforto
• Analgesia em UTI: fentanil ou morfina em infusão contínua ou PCA; remifentanil em baixa dose; ketamina em dose sub-anestésica (0.1-0.3 mg/kg/h) como opioide-poupador; dipirona IV/paracetamol IV; cetoprofeno IV
• Escala de dor em paciente não-verbal: BPS (Behavioural Pain Scale — 3-12; avalia expressão facial, movimento de membros superiores, compliance com ventilador) ou CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)

Dexmedetomidina, propofol e midazolam — farmacologia e comparação clínica

DEXMEDETOMIDINA (Precedex® — Pfizer/Hospira; Dexdor® — Orion; genérico):

Mecanismo: agonista α2-adrenérgico altamente seletivo (razão α2:α1 de 1600:1 — muito mais seletivo que clonidina que é ~200:1):

• Locus coeruleus (núcleo noradrenérgico pontino — regulador do sono e vigilância): ativação dos autorreceptores α2 pré-sinápticos → inibição da descarga noradrenérgica → hiperpolarização dos neurônios do LC → indução de estado similar ao sono natural (estágio N2 de sono NREM) → sedação SEM amnésia total e com PRESERVAÇÃO DOS REFLEXOS PROTETORES DE VIAS AÉREAS
• Medula espinhal (corno posterior): ativação de α2 no corno dorsal → inibição da transmissão de sinais nociceptivos → analgesia moderada (não equipotente a opioides, mas significativa — reduz consumo de opioides)
• Periférico: receptores α2 pré-sinápticos vasculares → inibição de liberação de noradrenalina → vasodilatação (hipotensão); a ativação α2 pós-sináptica vascular pode causar vasoconstrição com doses altas/bolus

Características farmacológicas únicas:

• Sedação cooperativa: o paciente sob dexmedetomidina pode ser despertado por estímulo verbal, responder a comandos simples, interagir, e depois voltar a dormir quando o estímulo cessa → ideal para procedimentos acordados (intubação acordada), desmame de ventilação, e durante SAT
• SEM depressão respiratória clinicamente relevante em doses terapêuticas (não causa apneia; os reflexos de vias aéreas são preservados) → pode ser usada em pacientes não intubados ou durante desmame
• Não tem efeito amnésico potente (ao contrário de midazolam/propofol)

Dose: 0.2-1.5 μg/kg/h em infusão contínua IV; dose de ataque: 1 μg/kg em 10 min (opcional — frequentemente omitida pelo risco de hipertensão transitória/hipotensão)

Indicações na UTI:

1. Sedação de curta duração (< 24h) em pacientes ventilados mecanicamente — meta RASS -1 a -2
2. Procedimentos em pacientes não intubados: broncoscopia, cardioversão, pequenas cirurgias sob sedação
3. Alternativa ao benzodiazepínico para prevenção/tratamento de delírio — o MENDS2 e SEDCOM trials mostraram menor incidência de delírio com dexmedetomidina vs midazolam (redução de 36% no SEDCOM trial)
4. Desmame de ventilação mecânica: facilita o weaning por manter o paciente calmo mas cooperativo
5. Síndromes de abstinência (álcool — delirium tremens, opioides) — não é tratamento principal, mas adjuvante

Efeitos adversos:

• Bradicardia: frequente (20-30%); manejo: reduzir dose, atropina, considerar marcapasso temporário em casos graves; CAUTELA ou CONTRAINDICAÇÃO em bloqueio AV avançado pré-existente, bradicardia sinusal grave
• Hipotensão: frequente especialmente no início e na dose de ataque; manejo: fluidos, vasopressores (noradrenalina), reduzir dose
• Hipertensão paradoxal com doses altas ou bolus (vasoconstrição α2 periférica)
• SEM efeito no perfil neurológico-disfuncional (não causa delírio como benzo, mas não trata delírio ativo estabelecido de forma potente)

PROPOFOL — (veja também artigo sobre anestesia geral) — na UTI:

• Infusão contínua 5-50 μg/kg/min para sedação; profundidade facilmente titulável; despertar rápido ao reduzir dose
• Potencia receptor GABA-A → hipnose profunda, amnésia; causa mais amnésia que dexmedetomidina
• PRIS (risco em infusões > 48h, dose > 4-5 mg/kg/h): monitorar triglicérides, CPK, bicarbonatemia; limitar dose
• Preferido para sedação de curta duração (< 48h) e para pacientes que precisam de avaliação neurológica frequente (acorda rapidamente ao reduzir infusão)
• Vantagem em SDRA: reduz pressão intracraniana em neurocríticos

MIDAZOLAM (benzodiazepínico) — em desuso como sedação de rotina:

• Potencia receptor GABA-A por sítio diferente do propofol/barbitúricos → liga-se ao sítio benzodiazepínico (interface α-γ do GABA-A) → facilita abertura do canal Cl⁻
• Metabolizado pelo fígado em α-hidroximidazolam (metabólito ativo) → acúmulo em insuficiência hepática e renal
• Alta associação com delírio (maior que propofol ou dexmedetomidina) → EVITAR uso prolongado em UTI
• Sedação prolongada → acúmulo tecidual → despertar lento e imprevisível ("sedação de longa cauda")
• Uso atual em UTI: principalmente para controle agudo de agitação intensa, status epilepticus, abstinência de álcool/benzodiazepínico, pré-medicação antes de procedimentos

SEDAÇÃO NEUROCRÍTICA (TCE, hemorragia subaracnóidea, AVE, hipertensão intracraniana — HIC):

• Propofol: de escolha em neurológicos — reduz metabolismo cerebral (CMRO2) e PIC; permite neurological check rápido
• Fentanil: opioide de escolha (curta ação, controla dor pós-procedimento craniano)
• Midazolam: segunda linha em HIC refratária
• Dexmedetomidina: CAUTELA em HIC (hipotensão pode reduzir CPP — pressão de perfusão cerebral); pode ser usada com monitoramento

PARALISIA NEUROMUSCULAR (bloqueio neuromuscular — BNM) na UTI — distinto da sedação:

• Agentes: vecurônio (esteroideal), cisatracúrio (benzilisoquinolinídeo — de escolha na SDRA pois não libera histamina e metabolismo independente de órgãos — Hofmann)
• Indicações: SDRA grave (P/F < 150) com melhora de desfecho (ACURASYS trial — redução de mortalidade em 90 dias com cisatracúrio 48h vs placebo; ROSE trial posterior não confirmou — debate ainda aberto); hipotermia terapêutica pós-PCR (previne tremores que aumentam consumo de O2); status epilepticus refratário (BIS — eletroencefalograma de amplitude necessário para avaliar atividade epiléptica em paralisia)
• O paciente em BNM DEVE ter sedação e analgesia ADEQUADAS — sem BNM, o paciente pode estar consciente e sentindo dor sem expressar clinicamente (NUNCA usar BNM sem sedação profunda garantida)

Perguntas frequentes sobre sedação em UTI