← Blog·peptideos22 de junho de 2026· 12 min de leitura

Antiplaquetários — aspirina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel e cangrelor: mecanismos, dupla antiagregação e riscos hemorrágicos

Aspirina inibe COX-1 irreversivelmente → menos tromboxano A2. Clopidogrel e ticagrelor bloqueiam P2Y12 (receptor de ADP plaquetário) — clopidogrel é pró-fármaco (CYP2C19), ticagrelor é direto. DAPT (dupla antiagregação plaquetária) é padrão após SCA e stent coronariano. Cangrelor é IV para uso intraoperatório.

BioPeptídeos Editorial

Equipe Peptídeos Bio

Fisiologia da agregação plaquetária e alvos dos antiplaquetários

Hemostasia primária — plaquetas:

Adesão: dano vascular → colágeno subendotelial + FvW (fator de von Willebrand) → plaqueta se liga via GP Ib-IX-V (ao FvW) e GPVI/integrina α2β1 (ao colágeno)
Ativação: colágeno, trombina, ADP, tromboxano A2 (TXA2) → receptores nas plaquetas → sinalização intracelular → ↑ Ca2+ citosólico → desgranulação (libera ADP, serotonina, TXA2) → mudança conformacional de GPIIb/IIIa (integrina αIIbβ3) → alta afinidade por fibrinogênio
Agregação: fibrinogênio liga GPIIb/IIIa de plaquetas adjacentes → agregado plaquetário (tampão plaquetário)

Alvos farmacológicos antiplaquetários:

COX-1 (ciclooxigenase-1): converte ácido araquidônico → PGH2 → TXA2 (nas plaquetas); TXA2 → receptor TP → vasoconstrição + ativação plaquetária → alvo da aspirina (ácido acetilsalicílico)
P2Y12 (receptor de ADP): ADP ativa P2Y12 → inibe adenilil-ciclase → ↓ AMPc → ativação de GPIIb/IIIa → alvo de clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor
P2Y1 (receptor de ADP): ativação → ↑ Ca2+ → forma de ativação rápida; MRS2179 (antagonista experimental)
GPIIb/IIIa (integrina αIIbβ3): o "receptor final comum" → alvo de abciximabe (anticorpo), tirofibana e eptifibatida (peptídeos sintéticos) — IV, para ICP (intervenção coronária percutânea)
PAR-1 (receptor de trombina): alvo de vorapaxar (Zontivity® — aprovado para prevenção secundária de eventos cardiovasculares)

Conceito de resistência ao clopidogrel (P2Y12 polimorfismo):

Clopidogrel é pró-fármaco → CYP2C19 → metabolito ativo (tiolactona); CYP2C19*2 (loss-of-function) = metabolizadores lentos (~30% de asiáticos, 25% de brancos, 35% de negros) → menos metabólito ativo → menos inibição de P2Y12 → maior risco de eventos isquêmicos com stent → testar CYP2C19 ou usar ticagrelor/prasugrel (que não dependem de CYP2C19)

Aspirina (AAS), clopidogrel, ticagrelor e prasugrel — comparação e indicações

Ácido Acetilsalicílico (AAS) — Aspirina® / AAS® / genérico:

Mecanismo: acetilação IRREVERSÍVEL da serina-530 na COX-1 (e COX-2, mas com menor afinidade) → incapaz de oxidar ácido araquidônico → sem PGH2 → sem TXA2 → inibição de agregação plaquetária; plaquetas não têm núcleo → não sintetizam nova COX → inibição dura TODA A VIDA DA PLAQUETA (~7-10 dias)
Dose antiplaquetária: 75-162 mg/dia (baixa dose); não há benefício adicional acima de 162 mg para antiagregação — doses altas aumentam sangramento sem aumentar antiagregação
Onset: dose de ataque 162-325 mg VO (mastiga o comprimido para absorção mais rápida) → inibição plaquetária em 30-60 min; dose de manutenção 75-100 mg/dia
Indicações:

- Prevenção secundária de eventos cardiovasculares (IAM prévio, AVC isquêmico, AIT, doença arterial periférica): redução de ~25% de eventos cardiovasculares maiores (meta-análise Antithrombotic Trialists' Collaboration) - DAPT após SCA (com clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) - Após stent coronariano (DES ou BMS) por 12 meses de DAPT - Prevenção primária: controverso e em revisão; AHA/ACC 2019: NÃO recomendado de rotina para prevenção primária em adultos >70 anos ou com alto risco de sangramento; pode considerar em adultos 40-70 anos com DCV aterosclerótica calculada ≥10% e sem alto risco hemorrágico

Efeitos adversos:

- Úlcera GI e sangramento GI: COX-1 nas células parietais gástricas produz PGE2 → proteção mucosa; aspirina inibe COX-1 → menos PGE2 → úlcera; associar inibidor de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de alto risco GI (>65 anos, histórico de úlcera, uso de AINEs, corticoides, anticoagulantes) - Asma aspirina-sensível (pseudo-alergia): 10-20% dos asmáticos; via LOX (5-lipoxigenase) desviada para excesso de leucotrienos C4/D4/E4 → broncoespasmo; contraindicado nesses pacientes - Síndrome de Reye: crianças com infecções virais → aspirina → rara mas fatal encefalopatia hepática; NÃO usar aspirina em menores de 12 anos com doenças virais (usar paracetamol) - Hiperuricemia (competição com excreção de ácido úrico) em doses baixas; salicilismo em doses altas (zumbido, náusea, alcalose respiratória + acidose metabólica, hipertermia)

Clopidogrel (Plavix® — Sanofi/BMS / genérico):

Tienopiridina de 2ª geração; pró-fármaco → CYP2C19 (hepatic 1ª pass) + CYP3A4 → tiolactona ativa → liga covalentemente ao receptor P2Y12 → bloqueia irreversivelmente ADP-P2Y12 → inibe ativação e agregação plaquetária
Onset de ação: dose de ataque 300-600 mg → efeito em 2-6h (600 mg = mais rápido); manutenção 75 mg/dia
Duração: irreversível nas plaquetas → 5-7 dias para recuperação após suspensão
Interação com IBP (IBP + clopidogrel): CONTROVÉRSIA: omeprazol e esomeprazol inibem CYP2C19 → potencial redução de ativação do clopidogrel → menor efeito antiplaquetário; FDA emitiu alerta em 2010; evidência clínica fraca de aumento de eventos CV com essa combinação (estudos COGENT, TRITON-TIMI 38 análise); pantoprazol tem menos interação com CYP2C19 → preferido se IBP necessário junto com clopidogrel
DAPT com clopidogrel: em SCA e após stent coronariano por 12 meses (aspirina + clopidogrel)

Ticagrelor (Brilique® / Brilinta® — AstraZeneca):

Ciclopentil-triazolo-pirimidina; NÃO é pró-fármaco (ativo diretamente) → bloqueia P2Y12 REVERSIVELMENTE (binding reversível não-covalente) → recuperação plaquetária em 3-5 dias
Dose: 90 mg 2x/dia (SCA por 12 meses) ou 60 mg 2x/dia (manutenção após 1 ano para prevenção extendida = PEGASUS-TIMI 54)
NÃO depende de CYP2C19 → eficaz em todos os genótipos metabolizadores (incluindo PM de CYP2C19)
Metabolismo por CYP3A4 → evitar com inibidores/indutores potentes de CYP3A4
PLATO trial (ticagrelor vs clopidogrel em SCA): ticagrelor superior em mortalidade cardiovascular (4.0% vs 5.1%; p<0.001) e infarto do miocárdio; e MESMO sem aumento de sangramentos graves totais — mais sangramentos não-CABG mas menos sangramentos por CABG
Efeitos adversos únicos:

- Dispneia (10-20% dos pacientes): sensação de "não conseguir respirar fundo" sem causa pulmonar identificável; geralmente leve e transitória (meses), não indica parar; mecanismo: inibição de adenosina receptase por ticagrelor → acúmulo de adenosina → efeito broncomotor - Bradicardia: adenosina no nó sinusal - Aumenta níveis de ácido úrico, creatinina (transitório) - Sem dependência de CYP2C19

Prasugrel (Effient® — Lilly/Daiichi Sankyo):

Tienopiridina de 3ª geração; pró-fármaco mais rápido e eficientemente convertido em metabólito ativo do que clopidogrel (hidrólise mais eficiente + CYP3A4/2B6 para conversão completa); bloqueio irreversível de P2Y12
Dose de ataque 60 mg → manutenção 10 mg/dia (5 mg/dia se >75 anos ou <60 kg)
TRITON-TIMI 38 (prasugrel vs clopidogrel em SCA-IAMSSST/IAMCST submetido a ICP): prasugrel superior a clopidogrel em eventos isquêmicos (redução de IAM, trombose de stent) mas com mais sangramentos graves (3.7% vs 2.4% de sangramento fatal)
Contraindicações relativas ao prasugrel: AVC/AIT prévio (risco hemorrágico alto — Black Box na bula); >75 anos (menor benefício e mais sangramento); <60 kg
Não testado em doença arterial estável (apenas SCA + ICP)

Cangrelor (Kengrexal® — Chiesi):

Análogo de ATP; bloqueio REVERSO de P2Y12; exclusivamente IV (potência 1000x maior que ADP); início de ação em 2 min; reversão em 1h após suspensão da infusão
Uso em: ICP quando o paciente não pode tomar/absorver clopidogrel/prasugrel/ticagrelor oral; "bridging" perioperatório (paciente em DAPT que precisará de cirurgia urgente: parar clopidogrel → usar cangrelor IV → suspender 1h antes da cirurgia → retomar oral após)

DAPT (Terapia Antiplaquetária Dupla) — indicações e duração:

SCA (IAMCST/IAMSSST/angina instável): aspirina 100 mg + ticagrelor 90 mg 2x/dia (ou prasugrel 10 mg) = 12 meses; alternativa: aspirina + clopidogrel 75 mg
Após ICP eletiva com DES (stent farmacológico): aspirina + clopidogrel por 6 meses (ou menos em pacientes com alto risco hemorrágico — MASTER DAPT trial: 1 mês é não-inferior em muitos pacientes de alto risco de sangramento)
Extensão de DAPT além de 12 meses: pacientes de alto risco isquêmico (diabéticos, multiarterial, trombose de stent prévia): ticagrelor 60 mg 2x/dia + aspirina (PEGASUS) ou aspirina + clopidogrel (DAPT score ≥2)
Reversão de antiplaquetários para cirurgia urgente: aspirina: transfusão de plaquetas (nova carga de plaquetas não inibidas); clopidogrel/prasugrel: esperar 5-7 dias (irreversível) ou transfusão de plaquetas; ticagrelor: 3-5 dias (reversível mais rapidamente) ou plaquetas; cangrelor: suspender infusão 1h antes

Perguntas frequentes sobre antiplaquetários

Aviso Editorial

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educacional, produzido pela equipe editorial da Peptídeos Bio com base em evidências científicas disponíveis até a data de publicação. Não constitui conselho médico, diagnóstico ou prescrição terapêutica. Peptídeos de pesquisa não possuem aprovação regulatória da ANVISA para uso clínico. Consulte sempre um profissional de saúde qualificado antes de iniciar qualquer protocolo. Leia o aviso médico completo.

Perguntas Frequentes

Posso tomar AAS (aspirina) todo dia para prevenir infarto 'por conta própria'?+

Não — a aspirina diária para prevenção de primeiro infarto (prevenção primária) não é mais recomendada como rotina para adultos saudáveis, e pode fazer mais mal do que bem em muitos casos. As evidências mudaram significativamente nos últimos anos: três grandes estudos (ASPREE 2018 em idosos, ARRIVE 2018 em risco intermediário, ASCEND 2018 em diabéticos sem DCV) mostraram que o benefício cardiovascular da aspirina na prevenção primária é pequeno e frequentemente anulado pelo risco de sangramento (GI, AVC hemorrágico). Em 2019, AHA/ACC e SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia) revisaram as diretrizes: para adultos sem doença cardiovascular prévia, especialmente >70 anos, a aspirina de baixa dose não deve ser iniciada rotineiramente. Quem ainda pode se beneficiar (discussão com médico): adultos de 40-70 anos com risco cardiovascular elevado (>10% de evento em 10 anos pelo SCORE ou Framingham) e sem alto risco de sangramento — mas mesmo nesses, a decisão é individualizada. Quem claramente deve tomar aspirina: quem JÁ teve infarto, AVC isquêmico, AIT, ou tem doença arterial periférica sintomática (prevenção secundária — aqui o benefício supera o risco sem dúvida). Nunca inicie aspirina diária sem orientação médica.

Recebi stent coronariano — posso parar o clopidogrel (ou ticagrelor)?+

Parar o antiplaquetário (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) prematuramente após implante de stent coronariano é um dos principais fatores de risco de trombose do stent — uma complicação potencialmente fatal (mortalidade ~30-40% quando ocorre). Stent farmacológico (DES): DAPT (aspirina + P2Y12i) por mínimo 6-12 meses; stent metálico simples (BMS): 1 mês de DAPT é o mínimo (menos usado hoje). Só pare a DAPT após esse período se seu cardiologista orientar. Situações em que pode ser considerada redução da DAPT: cirurgia não-cardíaca urgente (mesmo assim, idealmente manter aspirina e parar só o P2Y12i se o risco hemorrágico da cirurgia for maior que o risco trombótico do stent — discussão com cardiologista); sangramento ativo grave; alergia comprovada. Se você precisar parar por sangramento ou cirurgia: entre em contato com o cardiologista ANTES de tomar a decisão; muitas vezes é possível substituir por cangrelor IV durante a cirurgia ou substituir por um P2Y12i alternativo. A trombose de stent ocorre principalmente na janela de alta ativação plaquetária pós-implante (especialmente primeira semana e primeiro mês) — parar precocemente nesse período é extremamente perigoso.

Ticagrelor vs clopidogrel após infarto — por que o mais novo é melhor?+

O ticagrelor mostrou superioridade ao clopidogrel em SCA no estudo PLATO (18.624 pacientes, 2009), com redução de mortalidade cardiovascular de 21% e de IAM de 16%, sem aumento de sangramentos graves totais. As razões da superioridade são farmacológicas: (1) Ativação direta: ticagrelor não depende de conversão por CYP2C19 — funciona igualmente bem em todos os pacientes, incluindo os ~30% que são metabolizadores lentos de CYP2C19 e têm resposta reduzida ao clopidogrel; (2) Bloqueio reversível: ao contrário do clopidogrel (irreversível), o ticagrelor bloqueia P2Y12 reversivelmente — em cirurgia urgente, a recuperação plaquetária é mais rápida (3-5 dias vs 5-7 dias); (3) Início de ação mais rápido e inibição mais consistente. Quem deve usar clopidogrel em vez de ticagrelor: pacientes que sofreram AVC hemorrágico prévio (contra-indicação relativa do ticagrelor pela hemoragicidade maior em AVC); pacientes que não toleram dispneia (efeito adverso específico do ticagrelor); pacientes com necessidade de IBP (especialmente omeprazol que interage com CYP2C19 para clopidogrel — nesses, ticagrelor elimina a preocupação); quando o custo é limitante (clopidogrel genérico é muito mais barato). Prasugrel é outra alternativa com eficácia superior ao clopidogrel mas com mais sangramento, especialmente em AVC/AIT prévio.

Antiplaquetário e anticoagulante juntos — quando e por quanto tempo?+

A tripla terapia (aspirina + P2Y12i + anticoagulante oral) foi até recentemente o padrão após SCA + ICP em pacientes com FA, mas gera alto risco de sangramento. A evidência atual (AUGUSTUS 2019 com apixabana; PIONEER-AF com rivaroxabana; REDUAL-PCI com dabigatrana) convergiu para: após SCA + ICP em paciente com FA, preferir dupla terapia (P2Y12i, tipicamente clopidogrel, + DOAC) em vez de tripla terapia, a partir de 1-4 semanas pós-ICP (aspirina pode ser descontinuada cedo para reduzir sangramentos sem aumento de eventos isquêmicos). Duração da dupla terapia (DOAC + P2Y12i): 6-12 meses dependendo do risco isquêmico e hemorrágico, depois manter DOAC isolado para FA indefinidamente. Tripla terapia pode ser considerada nas primeiras 1-4 semanas após ICP de alto risco (bifurcação, stent em tronco de coronária esquerda) — mas por período curto e com proteção gástrica intensa (IBP obrigatório). O objetivo é sempre equilibrar o risco trombótico (AVC pela FA + trombose de stent) com o risco hemorrágico (sangramento GI, intracraniano). Qualquer decisão de combinação de antiplaquetário + anticoagulante deve ser feita e monitorada pelo cardiologista.

Referências Científicas

Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. (PLATO trial — ticagrelor vs clopidogrel) Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes (PLATO). N Engl J Med, 2009.
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. (TRITON-TIMI 38 — prasugrel) Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes (TRITON-TIMI 38). N Engl J Med, 2007.
Antithrombotic Trialists' Collaboration (aspirin meta-analysis — secondary prevention) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002.
Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. (AUGUSTUS — apixaban in AF post-ACS) Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation (AUGUSTUS). N Engl J Med, 2019.
McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. (ASPREE trial — aspirin in elderly primary prevention) Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly (ASPREE). N Engl J Med, 2018.

Ver Metodologia Editorial para critérios de seleção e classificação das evidências. Ver Política Editorial para padrões de qualidade.

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