Tríade anestésica e componentes da anestesia geral
Anestesia Geral — estado reversível de: hipnose (inconsciência), analgesia (abolição da dor), amnésia e bloqueio neuromuscular (quando indicado). A "tríade anestésica" (Woodbridge, 1957) descreve os componentes que devem ser individualmente manejados:
- Hipnose/Sedação (inconsciência): propofol, barbituratos, benzodiazepínicos, etomidato, anestésicos voláteis (sevoflurano, desflurano, isoflurano)
- Analgesia (controle da dor): opioides (fentanila, sufentanila, remifentanila, morfina), cetamina (N-methyl-D-aspartate = NMDA antagonista), AINEs/paracetamol (analgesia multimodal), anestésicos locais (bloqueios regionais)
- Bloqueio Neuromuscular (BNM) (imobilidade/relaxamento muscular — quando necessário): succinilcolina (despolarizante), rocurônio, vecurônio, cisatracúrio (não-despolarizantes)
Monitoramento durante anestesia geral:
- Padrão: ECG, SpO2, ETCO2 (capnografia — OBRIGATÓRIA em ventilação mecânica), PA não-invasiva, temperatura
- Profundidade da anestesia: BIS (Bispectral Index) — EEG processado; valor 40-60 = anestesia adequada; >60 = despertar, <40 = anestesia excessiva
- Bloqueio neuromuscular: TOF (Train of Four) — 4 estímulos elétricos ao nervo ulnar → 4 conttrações no músculo adutor do polegar; T4/T1 (TOF ratio) <0.9 = BNM residual
Farmacodinâmica cerebral — mecanismos gerais da hipnose:
- Potenciação de GABA-A (canal Cl- → hiperpolarização): propofol, benzodiazepínicos, barbituratos, etomidato, anestésicos voláteis (parcialmente)
- Bloqueio de NMDA (receptor de glutamato/cálcio): cetamina, óxido nitroso (N2O)
- Bloqueio de canais TREK-1 e HCN: anestésicos voláteis (parcialmente)
- MAC (Minimum Alveolar Concentration): para voláteis, a concentração alveolar que previne movimento em 50% dos pacientes em resposta a incisão cirúrgica; sevoflurano MAC = 2.05%; desflurano = 6%; isoflurano = 1.15%
Agentes intravenosos: propofol, cetamina, etomidato e midazolam
Propofol (Diprivan® — Fresenius Kabi / AstraZeneca; genérico) — anestésico/sedativo IV mais usado no mundo:
- Mecanismo: potencializa GABA-A → aumento da condutância ao Cl- → hiperpolarização → depressão do SNC; pode bloquear canais AMPA e NMDA parcialmente; reduz metabolismo cerebral de glicose (CMRO2) e fluxo sanguíneo cerebral → neuroprotetor modesto
- Formulação: emulsão lipídica 1% (10 mg/mL) em óleo de soja + glicerol + lecitina de ovo → NÃO usar em alérgicos a ovo/soja (anafilaxia possível, embora rara — alergia ao ovo é frequentemente ao albumo, não à lecitina da gema; mas cautela); alto teor calórico (1.1 kcal/mL) → considerar no cálculo nutricional em UTI
- Indução: 1-2.5 mg/kg IV (0.5-1 mg/kg em idosos, anemia, instabilidade hemodinâmica)
- Manutenção: 4-12 mg/kg/h IV em infusão contínua (TIVA — Total Intravenous Anesthesia) ou 25-75 mcg/kg/min; infusão alvo-controlada (TCI = Target-Controlled Infusion) com modelos farmacocinéticos (Marsh, Schnider) define concentração-alvo plasmática
- Sedação em UTI: 0.3-4 mg/kg/h; evitar infusões >4 mg/kg/h por >48h → risco de PRIS
- Farmacocinética: Vd enorme (600 L/70 kg = muito lipofílico); clearance hepático alto (CL = 1.5-2 L/min) + extra-hepático (pulmões, rins); redistribuição rápida (início de ação: 30-60s; duração dose única: 5-10 min)
- Vantagens: início e recuperação MUITO rápidos (crispy recovery — sem ressaca), antiemético (reduz NVPO), broncodilatador leve, menor excitabilidade neuronal (bom em epilepsia)
- Efeitos adversos:
- Hipotensão (principal — reduz RVS e contratilidade, depressão do tônus simpático): manejo com fluidos e vasopressores; mais grave em pacientes hipovolêmicos, idosos, com disfunção ventricular - Apneia na indução → ventilação obrigatória imediata - Dor na injeção IV: muito comum (70-80% em veia periférica do dorso da mão); atenuar com lidocaína 40 mg IV ou ketamina 0.5 mg/kg IV prévia; usar veia cubital - PRIS (Propofol Infusion Syndrome): raro mas potencialmente fatal em sedação prolongada (>48h) ou alta dose (>4 mg/kg/h) → acidose metabólica (HAGMA), rhabdomiolise, insuficiência renal, hiperlipidemia, bradiarritmias, IC; monitor TG, CK, pH em sedação prolongada; suspender se sinais - Hipertrigliceridemia: propofol em emulsão lipídica → monitorar TG em sedação prolongada; pode limitar nutrição lipídica enteral - Inibe plaquetas in vitro (clinicamente relevante em altas doses) - Contaminação bacteriana: sem conservante → preparar em condições assépticas, usar em até 12h; surtos de infecção associados a propofol relatados
Cetamina (Ketalar® — Pfizer / genérico):
- Mecanismo: antagonista não-competitivo dos receptores NMDA (bloqueia o canal na configuração aberta → "open channel blocker"); os receptores NMDA são ionotrópicos ativados por glutamato e glicina → a cetamina bloqueia o influxo de Ca2+ e Na+ → depressão cortical de forma dissociativa
- Anestesia dissociativa: estado de transe com olhos abertos, nistagmo, movimentos involuntários, desconexão do ambiente (cortical "dissociada" do subcortical/límbico); o paciente não responde a dor mas parece "acordado"
- Formulações: 10, 50, 500 mg/mL (atenção às concentrações!)
- Indução: 1-2 mg/kg IV (3-4 mg/kg IM em crianças sem acesso venoso — 1ª escolha pediátrica para sedação procedural em PS)
- Subanestésica (analgesia/dissociação mínima): 0.2-0.5 mg/kg IV; infusão 0.1-0.2 mg/kg/h
- Analgesia: cetamina em dose subanestésica (pré-operatório ou intraoperatório 0.5 mg/kg + infusão 0.1-0.2 mg/kg/h) → reduz consumo de opioides no pós-operatório 30-40% (opioid-sparing); útil em dor crônica refratária, dor por câncer, fibromialgia (off-label)
- Vantagens únicas:
- Mantém tônus simpático → aumenta PA e FC (ao contrário do propofol) → ideal em pacientes em choque, trauma, instabilidade hemodinâmica - Mantém reflexos de vias aéreas superiores melhor que outros anestésicos (ainda que cuidado — não elimina o risco de broncoaspiração em urgência) - Broncodilatador potente: aumenta tônus simpático → estimula liberação de catecolaminas → relaxa musculatura brônquica; indicado em broncoespasmo grave/asma refratária - Amnésia profunda; analgesia; sedação procedural em crianças (menor risco de depressão respiratória que opioides) - Esketamina intranasal (Spravato® — Janssen): S-enantiômero da cetamina; aprovado FDA/ANVISA para depressão resistente ao tratamento e ideação suicida aguda; mecanismo antidepressivo rápido (horas) via NMDA e possivelmente AMPA
- Efeitos adversos:
- Fenômenos emergentes (emergence phenomena): alucinações, delirium, pesadelos durante recuperação — em 10-30% de adultos; muito menos em crianças; prevenir/tratar com benzodiazepínico (midazolam 0.05 mg/kg IV) adjunto - Hipertensão e taquicardia (efeito simpaticomimético — CONTRAINDICADO em HAS grave não controlada, cardiopatia isquêmica, hipertireoidismo, aneurisma aórtico) - Hipersecreção salivar e brônquica (atropina 0.01 mg/kg pode reduzir; geralmente autolimitada) - Aumento de pressão intracraniana (PIC): tradicionalmente contraindicada em trauma cranioencefálico — evidência mais recente questiona isso (pode ser neutramente inócua ou até protetora via NMDA em TCE grave), mas sair dessa contraindicação requer evidências mais sólidas - Cystitis cetamínica: em uso recreativo crônico de altas doses → cistite intersticial grave → bexiga hipercontraída ("ketamine bladder syndrome")
Etomidato (Hypnomidate® / Amidate®):
- Potencializa GABA-A (similar ao propofol mas estruturalmente diferente — derivado imidazólico)
- Hemodinamicamente NEUTRO: mínima depressão cardiovascular → indicado especialmente para indução em pacientes instáveis, trauma, sepse, cardiopatia grave
- Dose de indução: 0.2-0.4 mg/kg IV
- Desvantagem importante: inibe 11β-hidroxilase adrenal → supressão adrenal → redução aguda de cortisol e aldosterona (dose única → supressão por 6-24h); em UTI com infusão prolongada → insuficiência adrenal clínica significativa → NÃO usar em infusão contínua (somente dose única de indução)
- Mioclonias na indução (movimentos involuntários em 20-40%); náusea/vômito no pós-operatório
Midazolam (Dormicum® / genérico):
- Benzodiazepínico de ação rápida; potencializa GABA-A (aumenta frequência de abertura do canal Cl-)
- Pré-medicação anestésica (0.02-0.05 mg/kg IV/IM), sedação procedural consciente, sedação em UTI (mas propofol e dexmedetomidina superiores em SICU), adjuvante para emergência pós-cetamina
- Reversível com flumazenil (0.2 mg IV, repetir a cada 60s, máx 1 mg) — porém meia-vida do flumazenil é curta (<1h); risco de ressedação em benzodiazepínico de longa ação
Dexmedetomidina (Precedex® — Pfizer / Dexdomitor®):
- α2-agonista seletivo (via locus coeruleus → inibição de noradrenalina) → sedação com manutenção de estado despertável ("cooperative sedation") e analgesia; NÃO deprime respiração significativamente → único sedativo que pode ser usado em ventilação não-invasiva (VNI) e em pacientes espontaneamente ventilando; reduz delirium em UTI (MENDS2, PRODEX trials); bradicardia e hipotensão são efeitos adversos principais
Anestésicos voláteis halogenados e bloqueadores neuromusculares + reversão
Anestésicos Voláteis Halogenados (AVH):
Sevoflurano (Ultane® — AbbVie / Sevorane® — Abbott / Sojourn®):
- Éter fluorado; líquido volátil administrado por vaporizador no circuito de anestesia
- MAC = 2.05% (adulto); 3.3% (criança <1 ano)
- Indução inalatória: tolera indução suave (odor agradável, não irritativo) → único volátil que pode induzir anestesia por inalação (induction by mask) sem causar tosse/laringoespasmo → excelente em crianças (em quem acesso venoso é desconfortável) e adultos temerosos de agulha
- Mecanismo: múltiplos: (1) GABA-A potenciação; (2) bloqueio de canais Nav; (3) ativação de canais K+ (TREK-1); (4) bloqueio de receptores NMDA e nAChR; (5) inibição de canais Ih (HCN); ação exata ainda em debate (meyer-overton lipid theory vs protein binding theory)
- Farmacocinética favorável: baixo coeficiente de partição sangue/gás (0.65) → rápida indução e recuperação; baixo metabolismo hepático (~3% → fluoreto inorgânico, mas concentrações raramente nefrotóxicas em uso clínico normal)
- Vantagens: indução suave, recuperação rápida, broncodilatador (útil em asma), cardioproteção por preconditioning isquêmico; amplamente disponível
- Desvantagens: Composto A (produto de degradação com absorvente de CO2 em baixo fluxo) → nefrotóxica em ratos; clinicamente não-relevante com fluxo de gás >2 L/min ou absorvente moderno; fluoreto inorgânico < 50 μmol/L na maioria dos casos
- Epileptogenicidade: EEG spike-and-wave em altas concentrações (>2 MAC), especialmente com hiperventilação → evitar em epilépticos se doses altas; sevoflurano LOW-MAC + isoflurano são preferíveis nesses casos
Desflurano (Suprane® — Baxter):
- Éter fluorado de baixíssima solubilidade (coeficiente sangue/gás 0.42 — o menor entre os voláteis) → recuperação MAIS RÁPIDA de todos (despertar em 5-8 min vs 10-15 min para sevoflurano)
- MAC = 6% (adulto); 9.9% (neonato)
- NÃO pode ser usado para indução inalatória (muito irritativo → tosse, laringoespasmo, taquicardia → usar propofol para indução e manter com desflurano)
- Exige vaporizador aquecido e pressurizado (pB baixa = 88°F → necessita aquecimento ativo para vaporização controlada → vaporizador Tec6 específico)
- Vantagem clínica: recuperação mais rápida → útil em cirurgias longas (neurocirurgia, ortopedia de grande porte) onde recuperação rápida importa (testes neurológicos precoces, extubação rápida)
- Desvantagem ambiental: desflurano tem fator de aquecimento global 2500x maior que CO2 e desflurano é o volátil mais prejudicial ao meio ambiente dentre os halogenados → muitos hospitais europeus eliminaram desflurano por preocupações ambientais; tendência global de uso reduzido
- Desvantagem cardiovascular: estimulação simpática transitória se concentração aumentada abruptamente → taquicardia e HAS (janela de titulação)
Isoflurano (Forane® — AbbVie / genérico): o mais antigo dos modernos; MAC 1.15%; odor pungente; não para indução; coeficiente de partição 1.4 (mais lento que sevo/des); barato; ainda muito usado em países em desenvolvimento; mínimo metabolismo hepático (~0.2%)
N2O (Óxido Nitroso / gás hilariante):
- MAC = 104% (não pode ser usado em concentrações suficientes em normobárica sem causar hipóxia); usado como adjuvante (mistura 50% N2O + 50% O2 ou 70%/30%)
- Mecanismo: antagonismo de NMDA (analgesia significativa — similar à cetamina), potenciação de GABA-A, ativação de vias opioídeas endógenas
- Vantagens: analgesia excelente, rápido onset/offset, reduz concentração necessária de outros voláteis (reduz MAC em ~60%)
- Desvantagens: expansão de espaços fechados (intestino, ouvido médio, pneumotórax, bolha de ar em cirurgia ocular — CONTRAINDICADO nessas situações); NVPO aumentado (um dos maiores fatores de risco); inativa vitamina B12 (metionina sintase) → evitar em cirurgias longas e em deficiência de B12; impacto ambiental moderado; hipóxia por difusão ao final (dar O2 100% ao acordar)
Bloqueadores Neuromusculares (BNM) — atuam na junção neuromuscular (placa motora):
Succinilcolina (Anectine® — Sandoz / genérico):
- Bloqueador despolarizante: mimetiza acetilcolina → liga aos receptores nicotínicos (nAChR) da placa motora → despolarização prolongada → fasciculações → bloqueio (placa mantida despolarizada = incapaz de repolarizar = imobilidade)
- Dose: 1-1.5 mg/kg IV (com 2 mg/kg em obesos ou quando resgate de via aérea difícil é crítico)
- Início ultra-rápido: 45-60s; duração CURTA: 8-12 min (hidrólise por pseudocolinesterase plasmática = butirilcolinesterase → succinato + colina)
- Indicação principal: intubação de sequência rápida (RSI — Rapid Sequence Intubation) quando via aérea de emergência é necessária E há risco de broncoaspiração (estômago cheio, urgência) E risco de "impossível intubar + impossível ventilar" (onde duração curta seria vantajosa se intubação falha)
- Contraindicações — CRÍTICAS:
- Hiperpotassemia ou risco aumentado de hiperpotassemia: a despolarização da placa motora → abertura de canais iônicos → saída de K+ → elevação de K+ sérico de 0.5-1 mEq/L (normal/aceitável) → porém em estados com upregulation de nAChR extrajoncionais (burns, imobilização prolongada >72h, lesão raquimedular subaguda, UMN lesion, desnervação, sepse prolongada, encefalopatia, grandes queimaduras, trauma muscular) → exagerada saída de K+ → parada cardíaca por hiperpotassemia (K+ pode subir para 10-12 mEq/L) → FATAL! - Miopatias (Duchenne, Becker): lise muscular com hiperpotassemia e rabdomiolise - Deficiência de pseudocolinesterase (genética: ~1:2500 pessoas têm variante atípica → bloqueio prolongado de horas = "scoline apnea" — tratar suportando ventilação até resolução) - Hipertermia maligna (succinilcolina é um dos 2 gatilhos = succinilcolina + halogenados) - Glaucoma de ângulo fechado (contração dos músculos extraoculares aumenta PIO) - Lesão penetrante de olho
Rocurônio (Zemuron® / Esmeron® — Organon / genérico):
- Bloqueador não-despolarizante aminoesteroidal: compete com acetilcolina nos nAChR da placa motora → sem ativação → sem despolarização → sem contração
- Dose intubação: 0.6 mg/kg (0.9-1.2 mg/kg para RSI de alta dose, equivalente à succinilcolina em tempo de intubação)
- Em dose alta (1.2 mg/kg): início em 60s → alternativa à succinilcolina na RSI (especialmente quando succinilcolina é contraindicada)
- Duração (0.6 mg/kg): 30-60 min; (1.2 mg/kg): 60-90 min
- VANTAGEM CRÍTICA: 100% reversível com sugammadex (vide abaixo)
- Sem liberação de histamina (ao contrário de atracúrio/mivacúrio); metabolismo hepático e excreção biliar; ajustar em hepatopatia grave; excreção renal modesta
Vecurônio (Norcuron® — Organon / genérico): aminoesteroidal de duração intermediária (25-40 min); sem efeitos cardiovasculares; metabolismo hepático; reversível com sugammadex
Cisatracúrio (Nimbex® — AbbVie): benzilisoquinolinol; eliminação de Hofmann (degradação espontânea por pH/temperatura em plasma e tecidos independente de órgãos) + hidrólise por esterases plasmáticas → não depende de rim/fígado → preferido em insuficiência renal e hepática grave, UTI (sem acúmulo); libera laudanosina (metabólito, potencialmente proconvulsivante em doses muito altas e renais — clinicamente raro)
Reversão do bloqueio neuromuscular:
Sugammadex (Bridion® — Merck/MSD):
- Mecanismo único: ciclodextrina gama modificada → encapsula seletivamente moléculas de rocurônio e vecurônio (e em menor grau pancurônio) → complexo inativo → dissociação da placa motora → reversão RÁPIDA E COMPLETA (TOF ratio ≥0.9 em 3-5 min)
- Doses: reversão de BNM profundo (1 twich TOF = T1 apenas): 16 mg/kg IV; moderado (2-3 twitches): 4 mg/kg IV; superficial (TOF ≥0.9): 2 mg/kg IV
- Emergência de via aérea difícil "Can't intubate, Can't oxygenate" (CICO): se rocurônio usado em altas doses → sugammadex 16 mg/kg → reversão em ~3 min → permite acordar o paciente
- Vantagem vs neostigmina: sugammadex não causa bradicardia, não require atropina/glicopirrolato, reversão mais completa e previsível, funciona em qualquer profundidade de BNM (neostigmina só funciona em BNM residual superficial e precisa de T2+)
- Efeitos adversos: gosto metálico, náusea, bradicardia (raro), reações de hipersensibilidade (0.3% — raras); INTERAGE com contracepção oral (pode reduzir eficácia do contraceptivo no dia da cirurgia — recomendar método de barreira adicional por 7 dias; mecanismo: sugammadex capta progesterona exógena)
Neostigmina: inibidor de colinesterase → aumenta acetilcolina na placa → competição com bloqueador não-despolarizante → reversão parcial; SEMPRE administrar com antimuscarínico (atropina 0.02 mg/kg ou glicopirrolato 0.01 mg/kg) para prevenir bradicardia/hipersalivação/broncoespasmo
Monitoramento TOF (Train of Four):
- 4 estímulos de 2 Hz por 2s ao nervo ulnar (ou facial ou tibial)
- T4/T1 ratio: meta de extubação = TOF ≥0.9 (ou contagem de 4 twitches iguais por aceleromiografia)
- BNM residual (TOF <0.9) = causa frequente de hipóxia pós-operatória precoce → sempre confirmar reversão objetivamente antes de extubação