← Blog·peptideos23 de junho de 2026· 14 min de leitura

Amiodarona, dronedarona, propafenona, lidocaína IV e digoxina — antiarrítmicos: fibrilação atrial, taquicardias e farmacologia dos canais

Antiarrítmicos (classificação de Vaughan Williams): amiodarona (classe III — bloqueador de K+, Na+, Ca²+, beta-bloqueador) é o mais eficaz e mais tóxico. Dronedarona é alternativa com menos toxicidade mas menor eficácia. Propafenona (Ic — bloqueador de Na+). Lidocaína IV (Ib) para arritmias ventriculares agudas. Digoxina controla frequência na FA com disfunção sistólica. Mecanismos detalhados de cada classe.

BioPeptídeos Editorial

Equipe Peptídeos Bio

Classificação de Vaughan Williams — os 4 mecanismos de ação dos antiarrítmicos

Arritmias cardíacas surgem de: (1) Distúrbios do automatismo (focos ectópicos anormais disparam); (2) Distúrbios de condução/reentrada (impulso circula em loop pelo tecido — mecanismo mais comum de taquiarritmias como FA, flutter, TSVP, TV); (3) Pós-potenciais precoces ou tardios (DADs/EADs — sobrecargas de Ca²+ na FA, insuficiência cardíaca).

Classificação de Vaughan Williams (VW) — 4 classes baseadas no canal-alvo primário:

Classe I — Bloqueadores de canal de Na+ (rápido): reduzem a velocidade de despolarização da fase 0 do potencial de ação cardíaco → diminuem velocidade de condução → atenuam reentrada

Ia (quinidina, procainamida, disopiramida): bloqueia Na+ moderadamente + K+ → alarga QRS + prolonga QT; raramente usados hoje
Ib (lidocaína, mexiletina, fenitoína): bloqueio rápido de Na+ inativado → mais ativo em tecido isquêmico; lidocaína IV = para arritmias ventriculares agudas no contexto isquêmico; mexiletina oral = para TV/canalopatias
Ic (propafenona, flecainida): bloqueio mais potente de Na+; mais eficaz para FA/flutter paroxístico; CONTRAINDICADO em cardiopatia estrutural (estudo CAST)

Classe II — Betabloqueadores: bloqueiam receptores β1 → reduzem automatismo do nó sinusal e velocidade de condução AV → controle de frequência na FA; antiarrítmico em TV/FV relacionado a isquemia e simpaticotonia; metoprolol, atenolol, carvedilol

Classe III — Bloqueadores de canal de K+ (correntes de repolarização): prolongam a duração do potencial de ação (PA) e período refratário efetivo (PRE) → dificultam reentrada por janela temporal mais longa de refratariedade

Amiodarona: classe III + Ia + II + IV = multicanalicular; o mais eficaz
Dronedarona: análogo não-iodado da amiodarona; menos eficaz
Sotalol: betabloqueador (classe II) + bloqueador de K+ (Ikr, classe III)
Dofetilida, ibutilida: bloqueio seletivo de Ikr → prolongamento de QT → torçades de pointes potencial; para cardioversão de FA

Classe IV — Bloqueadores de canal de Ca²+ (L-type): reduzem condução no nó AV (que depende principalmente de Ca²+ para depolarizar) → controle de frequência na FA; verapamil (preferido para arritmias), diltiazem; CONTRAINDICADOS em FA pré-excitada (WPW) e em IC sistólica grave

Manejo da Fibrilação Atrial (FA) — duas estratégias:

Controle de ritmo (cardioversão → manter ritmo sinusal): indicado em FA sintomática, FA de início recente, FA com comprometimento hemodinâmico; drogas: amiodarona, propafenona (IC leve), flecainida, dronedarona; cardioversão elétrica sincronizada
Controle de frequência (FA permanente → controlar FC <110 bpm em repouso): betabloqueador (1ª linha), verapamil/diltiazem (se sem IC sistólica), digoxina (adicional em IC com disfunção); não restaura ritmo sinusal
Anticoagulação (independente da estratégia): score CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens (≥3 em mulheres) → DOAC de preferência (apixabana ou rivaroxabana)

Amiodarona — o mais eficaz e mais tóxico dos antiarrítmicos

Amiodarona (Cordarone® / Ancoron® — Sanofi-Aventis; genérico):

Mecanismo multicanalicular único: (1) Classe III dominante: bloqueia canais de K+ (Ikr, Iks, Ik1) → prolonga QT e período refratário; (2) Classe I: bloqueia canais de Na+ em frequências elevadas; (3) Classe II: bloqueia receptores β não-competitivamente; (4) Classe IV: bloqueia canais de Ca²+ → efeito vasodilatador coronariano; ↓ automatismo sinusal, ↓ velocidade de condução AV
Farmacocinética muito incomum:

- Meia-vida de eliminação EXTREMAMENTE longa: 40-55 dias (desiodinação e liberação lenta de depósitos teciduais) - Distribuição altíssima: Vd = 60 L/kg (se acumula em fígado, pulmão, tecido adiposo, tiróide, córnea, pele) - Início de ação tardio em uso oral: 1-3 semanas para estabilizar - Dose de carga para aceleramento da estabilização: 800-1600 mg/dia × 1-2 semanas (oral) → depois manutenção 100-400 mg/dia - Efeito persiste 1-3 meses após suspensão (enorme depósito tissular)

Indicações:

Fibrilação atrial: cardioversão farmacológica (oral ou IV) + manutenção de ritmo sinusal; mais eficaz que propafenona ou dronedarona em cardiopatia estrutural (IC, DAC)
Taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV): primeira escolha em TV/FV hemodinamicamente instável refratária a cardioversão (amiodarona 300 mg IV bolus em parada cardíaca) + infusão contínua IV; na TV estável: amiodarona IV pode converter ou controlar
TV em cardiopatia isquêmica/IC: mais eficaz que outros antiarrítmicos para prevenir TV sustentada recorrente (mas ICD — cardioversor-desfibrilador implantável — é superior para prevenção de morte súbita)
Supraventriculares (TSVP, flutter): menos usado para SVT mas eficaz; preferir adenosina, verapamil ou ablação

Doses:

Oral — FA: carga 600-800 mg/dia × 4 semanas → 400 mg/dia × 4 semanas → manutenção 200 mg/dia (dose mais baixa que previne toxicidade)
IV — emergências: 150-300 mg IV em 10 min (bolus lento — hipotensão pela formulação com polissorbato 80) → infusão 1 mg/min × 6h → 0.5 mg/min × 18h → oral
Dose de manutenção oral mais baixa possível — sempre rever necessidade

TOXICIDADES — A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO:

Toxicidade pulmonar (1-5%): pneumonite intersticial fibrosante — pode ser fatal; diagnóstico: opacidades em TC de tórax + queda de DLCO; reversível se detectada precocemente e amiodarona suspensa; monitorar: radiografia de tórax + espirometria anual; suspeitar em dispneia nova em paciente em uso de amiodarona

Disfunção tireoidiana (15-20%): a amiodarona contém ~37% de iodo por peso → dose de iodo de 75-200 mg/dia (valor normal = 0.15 mg/dia); dois padrões:

Hipotireoidismo (mais comum em populações iodo-suficientes): amiodarona inibe deiodinação T4→T3 + efeito Wolff-Chaikoff (excess iodine blocks synthesis); trate com levotiroxina se sintomático
Hipertireoidismo (amiodarona-induced thyrotoxicosis — AIT)**: dois tipos: Tipo 1 = glândula com doença prévia (Graves, bócio nodular) ativada pelo iodo → trate com tionamida (metimazol); Tipo 2 = tireoidite destrutiva por iodo → trate com corticosteroide
Monitorar TSH a cada 6 meses em uso crônico

Hepatotoxicidade: elevação de transaminases em 15-25% (geralmente assintomática); cirrose rara (<1%); monitorar TFH 6/6 meses

Deposição corneal (microdepositos de amiodarona): presente em >90% dos pacientes — reversível, raramente causa sintomas visuais; fotofobia, halos ao redor de luzes; geralmente não requer suspensão

Fotossensibilidade: pele azulada (cinza-azulada, "amiodarone skin") após exposição solar prolongada (amiodarona + soluções de iodo + luz UV); usar fotoprotetor

Toxicidade neurológica: tremor, ataxia, neuropatia periférica (dose-dependente); em doses altas

Bradicardia e bloqueio AV: efeito de classe II + IV; cuidado em disfunção sinusal prévia

Interações CRÍTICAS:

Varfarina: amiodarona INIBE CYP2C9 (metaboliza varfarina) → aumenta anticoagulação → sangramento; reduzir dose de varfarina em 30-50%; monitorar INR semanalmente no início
Digoxina: aumenta concentração de digoxina (inibe P-gp) → toxicidade digitálica; reduzir dose de digoxina em 50%
Estatinas: amiodarona inibe CYP3A4 → aumenta sinvastatina e lovastatina → miopatia; preferir rosuvastatina ou pitavastatina
Betabloqueadores: somatório de efeito cronotrópico negativo → bradicardia grave; usar com cautela
Prolongamento de QT aditivo com muitos outros fármacos (quinolonas, antipsicóticos, antidepressivos — ver lista CredibleMeds)

Dronedarona, propafenona, lidocaína IV e digoxina — alternativas e contextos específicos

Dronedarona (Multaq® — Sanofi):

Análogo não-iodado da amiodarona: estrutura similar mas sem o átomo de iodo → sem toxicidade tireoidiana e muito menos toxicidade pulmonar
Mecanismo: similar à amiodarona (multicanalicular) mas menos potente
Meia-vida ~24h (ao contrário dos 40-55 dias da amiodarona) → onset e offset mais rápidos; metabolizada por CYP3A4
ATHENA trial (Hohnloser 2009, NEJM): dronedarona 400 mg 2x/dia em FA paroxística/persistente reduz hospitalização CV e morte CV vs placebo em pacientes de risco moderado
ANDROMEDA trial interrompido precocemente: dronedarona em IC grave/descompensada aumentou mortalidade → CONTRAINDICADA em IC NYHA III-IV ou IC descompensada recente
PALLAS trial (Connolly 2011, NEJM): dronedarona em FA permanente → aumento de morte, AVC, IC → CONTRAINDICADA em FA permanente (objetivo de controle de frequência com FA permanente)
Indicações atuais: FA paroxística ou persistente em paciente sem IC grave, sem doença hepática, sem FA permanente; alternativa mais segura à amiodarona em FA sem cardiopatia grave
Efeitos adversos: diarreia, náusea, bradicardia; hepatotoxicidade grave rara mas relatada
Monitorar: TFH, creatinina (dronedarona inibe secreção tubular de creatinina → cria aumento aparente de creatinina sem redução real de TFG)

Propafenona (Rytmonorm® / genérico):

Classe Ic: bloqueio potente de Na+ → ↓ velocidade de condução fortemente; também tem efeito betabloqueador leve e bloqueio fraco de K+
Metabolismo: CYP2D6 → metabolizadores lentos têm exposição 5× maior; interação com inibidores de CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina)
Doses: 150-300 mg 3x/dia (regular) ou 325-425 mg 2x/dia (XL)
Indicações: FA paroxística em corações estruturalmente normais ou com doença mínima; TSVP; pré-excitação (WPW) com FA — eficaz para bloquear condução acessória
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA em cardiopatia estrutural: DAC, IC, hipertrofia significativa — estudo CAST (Echt 1991, NEJM): propafenona e flecainida em pós-IAM com extrassístoles assintomáticas → triplicaram mortalidade (pró-arritmia em substrato isquêmico)
Estratégia pill-in-the-pocket: doses únicas altas de propafenona (450-600 mg) ou flecainida autoadministradas pelo paciente ao início de episódio de FA paroxística → cardioversão ambulatorial; muito eficaz em FA paroxística isolada sem cardiopatia; requer teste de tolerabilidade supervisionado primeiro
Efeitos adversos: sabor amargo/metálico (específico!), tontura, constipação, visão turva; pró-arritmia em cardiopatia

Sotalol (Sotacor® — Bristol-Myers Squibb; genérico):

Betabloqueador (classe II) + bloqueador de K+ (Ikr, classe III) = efeitos combinados
Prolonga QT → risco de torçades de pointes (TdP) — dose-dependente e aumentado por hipocalemia, bradicardia, QT longo basal
Para FA: controle de ritmo; para TV/FV: alternativa ao amiodarona
Eliminação renal (não hepática) → ajustar em IR; geralmente 80-160 mg 2x/dia
Monitorar ECG (QTc < 500ms — parar se ultrapassar) + eletrólitos regularmente

Lidocaína IV (Xylocaine® — AstraZeneca; genérico):

Classe Ib: bloqueio preferencial de canais de Na+ inativados (mais potente em tecido isquêmico/despolarizado) → efeito seletivo em áreas de isquemia
Uso exclusivamente IV (alto metabolismo de 1ª passagem oral → biodisponibilidade <35% oral; mexiletina = análogo oral)
Indicações atuais: TV estável em isquemia aguda (IAM) quando amiodarona não disponível; arritmias ventriculares intraoperatórias; limitada pela necessidade de via venosa
Na ACLS (Advanced Cardiac Life Support): amiodarona é preferida sobre lidocaína para TV/FV refratária; lidocaína é alternativa quando amiodarona não disponível
Doses: bolus 1-1.5 mg/kg IV → manutenção 1-4 mg/min
Efeitos adversos: toxicidade em SNC (tontura, tinnitus, convulsões em doses altas); hipotensão

Digoxina (Lanoxin® — Aspen; genérico):

Glicosídeo cardíaco: inibição da Na+/K+-ATPase → ↑ Na+ intracelular → via trocador Na+/Ca²+ → ↑ Ca²+ intracelular → efeito inotrópico positivo; no nó AV: efeito parassimpaticomimético (↑ tônus vagal) → ↓ condução AV → controle de frequência na FA
Margem terapêutica ESTREITÍSSIMA: nível terapêutico 0.5-0.9 ng/mL; toxicidade começa em >1.5-2 ng/mL; índice terapêutico muito baixo
Indicações atuais (limitadas): (1) FA com IC sistólica (FE reduzida) para controle de frequência quando betabloqueador está contraindicado ou é insuficiente; (2) IC com FE reduzida sintomática em ritmo sinusal (evidência moderada de melhora de sintomas mas SEM redução de mortalidade — DIG trial); (3) Controle de frequência em FA com sedentarismo (menos eficaz em exercício — mecanismo vagal que não é sustentado com adrenérgicos)
Toxicidade digitálica (frequente — dificuldade de dosagem em idosos e IR):

- Gastrointestinal: náusea, vômito, anorexia (precoce — sinal de alerta) - Cardíaco: praticamente QUALQUER arritmia — bradicardia sinusal, bloqueio AV, taquicardia com bloqueio (FA com bloqueio AV = clássico), TV bidirecional (grave) - Neurológico/visual: xantopsia (visão amarela/verde) — descrita por Van Gogh como possível intoxicação por digitalis - Hiperkalemia: Na+/K+-ATPase inibida → potássio não entra na célula → saída de K+

Fatores de risco para toxicidade: hipokalemia (mais sensibilidade ao digoxina), hipomagnesemia, hipercalcemia, hipotiroidismo, IR, idade avançada, amiodarona (inibe P-gp → ↑ digoxina), claritromicina, espironolactona
Antídoto: anticorpos antidigoxina (DigiFab® / Digibind®) — Fab fragments; indicados em toxicidade grave com arrtimias ameaçadoras; dose calculada pela dose ingerida ou pelo nível sérico
Eletrólitos ANTES da digoxina: sempre corrigir K+ e Mg²+ antes e durante uso de digoxina; hipocalemia potencializa toxicidade

Perguntas frequentes sobre antiarrítmicos e fibrilação atrial

Aviso Editorial

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educacional, produzido pela equipe editorial da Peptídeos Bio com base em evidências científicas disponíveis até a data de publicação. Não constitui conselho médico, diagnóstico ou prescrição terapêutica. Peptídeos de pesquisa não possuem aprovação regulatória da ANVISA para uso clínico. Consulte sempre um profissional de saúde qualificado antes de iniciar qualquer protocolo. Leia o aviso médico completo.

Perguntas Frequentes

Amiodarona ainda é a melhor opção para fibrilação atrial ou existem alternativas melhores?+

A amiodarona é o antiarrítmico mais eficaz para manutenção de ritmo sinusal em fibrilação atrial — isso não mudou. Estudos comparativos como o CTAF (Roy 2000) mostram taxas de manutenção de ritmo sinusal de 65-70% com amiodarona vs 30-40% com sotalol e propafenona em 16 meses. Porém, sua toxicidade cumulativa é o problema. Em pacientes com FA e cardiopatia estrutural (IC com FE reduzida, DAC): amiodarona é frequentemente a única opção farmacológica segura (propafenona e flecainida são contraindicadas; dronedarona não deve ser usada em IC grave). Em pacientes com FA paroxística e coração estruturalmente normal: propafenona (pill-in-the-pocket) ou flecainida são preferíveis — menos eficazes em longo prazo mas muito menos tóxicas; dronedarona é alternativa mais segura. Nos últimos 10 anos, a ablação por cateter (isolamento de veias pulmonares) mudou o algoritmo: para FA paroxística sintomática recorrente, ablação tem taxas de sucesso de 70-80% e é hoje preferida sobre drogas a longo prazo em muitos centros. Diretrizes ESC 2020: ablação pode ser considerada como 1ª linha para FA paroxística sintomática em centros experientes, especialmente se o paciente prefere ou há intolerância a antiarrítmicos. Então a resposta é: amiodarona continua importante, mas o papel dos antiarrítmicos em geral está sendo deslocado pela ablação em pacientes adequados.

Posso tomar café e bebida energética se tenho fibrilação atrial?+

A relação entre cafeína e fibrilação atrial é menos alarmante do que muitas pessoas (e médicos) acreditam. Historicamente, havia a crença de que a cafeína seria um gatilho importante da FA. A evidência atual conta uma história diferente: (1) Múltiplos estudos epidemiológicos (incluindo meta-análises com >200.000 participantes) mostram que o café em doses moderadas (1-3 xícaras/dia) NÃO está associado a maior risco de FA — na verdade, alguns estudos mostram relação inversa (café como possível fator protetor leve); (2) Uma meta-análise de 2021 (Voskoboinik 2021, JACC) de consumo de café na FA: sem aumento de episódios de FA em pacientes com FA paroxística usando cafeína moderada; (3) Café contém polifenóis antioxidantes e efeitos anti-inflamatórios que podem ser protetores. O que pode ser problemático: doses muito altas de cafeína (>500 mg/dia, equivalente a >5 xícaras); bebidas energéticas com cafeína + taurina + outros estimulantes em doses altas (Red Bull, Monster em excesso) — há casos relatados de FA precipitada por consumo de muitas latas; substâncias vasoativas adicionais nas energéticas além da cafeína. Recomendação prática: para a maioria dos pacientes com FA, café em doses moderadas (1-3 xícaras/dia) não precisa ser proibido. Bebidas energéticas em excesso: evitar. O principal gatilho de FA que os pacientes subestimam é o álcool — cada dose adicional de álcool/semana aumenta o risco de FA em ~8% (holiday heart syndrome).

O que é a síndrome de WPW e por que antiarrítmicos comuns podem ser perigosos?+

A Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é uma anomalia congênita de condução onde existe uma VIA ACESSÓRIA (feixe de Kent) conectando atrio e ventrículo diretamente, fora do nó AV. Em ritmo sinusal: o impulso desce tanto pelo nó AV (normal) quanto pela via acessória (mais rápida) → fusão das duas frentes → pré-excitação no ECG = onda delta (rampa inicial no QRS), QRS alargado, PR curto. Na FA com WPW: o perigo real está quando FA (impulsos atriais caóticos a 400-600 bpm) passa pelos VIA ACESSÓRIA (que não tem o bloqueio protetor do nó AV) → ventrículos conduzem a 200-300 bpm → fibrilação ventricular e morte súbita. Por que certos antiarrítmicos são perigosos: VERAPAMIL e DILTIAZEM (bloqueadores de canal de Ca²+) — bloqueiam o nó AV mas NÃO a via acessória → mais impulsos vão para o ventrículo pela via acessória → paradoxalmente acelera a resposta ventricular → FV → nunca usar verapamil/diltiazem em FA com WPW. DIGOXINA: similar — aumenta tônus vagal no nó AV sem afetar a via acessória → também contraindicada em FA-WPW. ADENOSINA: bloqueia nó AV → pode aumentar condução pela via acessória → evitar em FA com WPW (pode usar em TSVP sem FA se necessário, com desfibrilador à beira do leito). O que usar na FA com WPW: procainamida IV ou propafenona IV (classe Ic → bloqueiam a via acessória diretamente) OU cardioversão elétrica sincronizada (melhor). Tratamento definitivo: ablação por radiofrequência da via acessória (cura em >95% dos casos).

Por que digoxina é usada cada vez menos mesmo em IC?+

A digoxina foi por décadas o pilar do tratamento da insuficiência cardíaca. Sua queda progressiva reflete a evolução das evidências e o surgimento de terapias superiores. O turning point foi o DIG Trial (Digitalis Investigation Group, 1997, NEJM) — o maior estudo randomizado controlado de digoxina em IC: 6.800 pacientes com IC e ritmo sinusal → digoxina 0.25 mg/dia vs placebo: digoxina NÃO reduziu mortalidade (diferença não significativa); reduziu hospitalizações por IC (benefício sintomático); subgrupo pré-especificado com maior exposição (nível sérico >1.1 ng/mL) teve aumento de mortalidade. Depois do DIG: surgiram os betabloqueadores (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) que reduzem mortalidade em IC — o que a digoxina não faz; depois vieram iECAs/ARAs, espironolactona, sacubitril/valsartana, e mais recentemente os iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) que reduziram mortalidade e hospitalização dramaticamente. Hoje a digoxina ocupa um espaço muito estreito: FA com IC com FE reduzida quando betabloqueador é insuficiente para controle de frequência OU é contraindicado; IC sintomática em ritmo sinusal refratária a outras terapias otimizadas (pouco usado). Além da evidência fraca, a digoxina tem índice terapêutico estreito, interações medicamentosas perigosas, e requer monitoramento de eletrólitos e função renal — o que é difícil de manter em muitos pacientes. Em resumo: a digoxina tem utilidade clínica real mas muito mais restrita do que era antes.

Referências Científicas

Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. (PALLAS trial — dronedarone in permanent AF) Dronedarone in High-Risk Permanent Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2011.
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. (CAST trial — class Ic in post-MI) Mortality and Morbidity in Patients Receiving Encainide, Flecainide, or Placebo — CAST Trial. N Engl J Med, 1991.
Digitalis Investigation Group (DIG trial — digoxin in heart failure) The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med, 1997.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. (ESC 2020 Guidelines on AF management) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J, 2021.
Voskoboinik A, Moskovitch JT, Harel N, et al. (Coffee and AF — RCT JACC 2021) Reversing Atrial Fibrillation with Caffeine — FAST (Friendly Atrial Fibrillation and Caffeine Trial). JACC Clin Electrophysiol, 2021.

Ver Metodologia Editorial para critérios de seleção e classificação das evidências. Ver Política Editorial para padrões de qualidade.

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