Mecanismo de alquilação do DNA e classes de agentes alquilantes
Alquilação do DNA — mecanismo central:
- Agentes alquilantes formam carbocátions altamente reativos (eletrófilos) → atacam nucleofilicamente os átomos de nitrogênio e oxigênio do DNA
- N7 da guanina = sítio mais susceptível (60-70% das alquilações) → por ser nucleofílico e acessível
- Adutos monofuncionais: uma cadeia do DNA alquilada → distorção da hélice
- Cross-links intrafita (intrastrand): dois sítios na mesma fita alquilados → curvaturas no DNA → bloqueio de replicação/transcrição (principal mecanismo das platinas: ~90% intrastrand; Pt-d(GpG) e Pt-d(ApG))
- Cross-links interfitas (interstrand): fitas opostas alquiladas → impossível abrir o DNA → letal (mais letal que intrastrand) → principais nos alquilantes bifuncionais clássicos (nitrosureias, melfalano)
Atividade de fase do ciclo: agentes alquilantes são inespecíficos para fase do ciclo (mas G1/S mais sensível por precisar de DNA íntegro para replicação); efeitos sobre DNA são cumulativos
Classes de agentes alquilantes:
- Mostardas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, melfalam, clorambucil, bendamustina
- Etileniminas/aziridinas: tiotepa, altretamina
- Sulfonatos de alquila: busulfam
- Nitrosureias: carmustina (BCNU), lomustina (CCNU), estreptozocina — lipossolúveis, cruzam BHE
- Triazinas/imidazotetrazinas: dacarbazina, temozolomida — metilantes
- Platinas (tecnicamente não alquilam, mas formam adutos de platina ao DNA): cisplatina, carboplatina, oxaliplatina, nedaplatina
Mecanismos de resistência aos alquilantes:
- Aumento de reparo de DNA: NER (Nucleotide Excision Repair) aumentado → remove adutos de platina; MMR (Mismatch Repair) — paradoxalmente, se deficiente em células tumorais, podem ser resistentes a platinas (não reconhecem o dano e não ativam apoptose) → MSI-H tumores podem ter resistência a oxaliplatina
- Inativação da droga: glutationa e metalotioneínas inativam cisplatina e alquilantes; superexpressão de GST (glutationa S-transferase)
- Redução de influxo: cisplatina entra pelas porinas de cobre (CTR1) — downregulação de CTR1 → resistência
- Aumento de efluxo: MRP2 e outras bombas ABC exportam platinas
- Perda de apoptose: mutação p53, upregulação de Bcl-2 → células não morrem mesmo com DNA danificado
Ciclofosfamida e ifosfamida: pró-fármacos hepáticos e urotoxicidade
Ciclofosfamida (Cytoxan® / Endoxan® — Bristol-Myers Squibb / Baxter):
- Pró-fármaco inativo → ativação hepática obrigatória:
1. CYP2B6 e CYP3A4 oxidam a ciclofosfamida → 4-hidroxiciclofosfamida ⇌ aldofosfamida 2. Aldofosfamida → fosforamida mostarda (alquilante ativo) + acroleína (metabólito tóxico responsável pela urotoxicidade)
- Fosforamida mostarda: bifuncional → cross-links interfitas no DNA das células tumorais
- Acroleína: irritante do epitélio urotélial → cistite hemorrágica (disúria, hematúria, raramente hemorragia maciça); sem efeito antitumoral
- Prevenção da urotoxicidade:
- Mesna (mercapto-etanosulfonato de sódio): excretado pelos rins → no trato urinário reage com a acroleína → thioéter inativo → sem cistite; dosar mesna 20% da dose de ifosfamida antes, 4h e 8h depois; essencial para ifosfamida (sempre), ciclofosfamida alta dose (HDCT) - Hiperhidratação (3 L/m²/dia) dilui a acroleína urinária - Micção frequente
- Vias de administração: IV (solução) ou oral (comprimidos); oral usado em doenças autoimunes (artrite reumatoide grave, granulomatose com poliangeíte, LES com nefrite classe III/IV — pulsos IV ou oral)
- Metabolismo: hepatite grave ou interações CYP → alterar resposta
- Efeitos adversos:
- Mielossupressão (neutropenia — nadir dia 10-14) — dose-limitante - Cistite hemorrágica (sem mesna/hidratação) - Náusea/vômito (antieméticos essenciais) - Alopecia - SIADH (síndrome da secreção inapropriada de ADH) com doses altas — hiponatremia - Gonadotoxicidade: azoospermia/falência ovariana prematura (dose-dependente → preservação de fertilidade antes de iniciar em jovens) - Pneumonite e fibrose pulmonar (raro, mais em combinação com RT torácica) - Leucemia secundária (t-LMA — 2-3% em sobreviventes de longo prazo com altas doses)
- Indicações: mama (AC, CMF, CEF — adjuvante e neoadjuvante), LNH (R-CHOP), linfoma de Hodgkin (BEACOPP), LMA (protocolos de condicionamento), LLC (FC), LES e vasculites (doenças autoimunes), condicionamento pré-CTMO (Cy + TBI = mieloablativo), neuroblastoma, sarcomas
Ifosfamida (Ifex® — MedImmune/AstraZeneca):
- Isômero da ciclofosfamida; ativação hepática similar (CYP3A4 e CYP2B6) → isofosforamida mostarda + acroleína + cloroacetilaldeído
- Cloroacetilaldeído: metabólito neurotóxico → encefalopatia por ifosfamida (confusão, alucinações, psicose, coma em 5-30% em doses altas) → suspender se ocorrer; azul de metileno IV (inibe mitocôndrial electron transport → reduz formação de cloroacetilaldeído) como antídoto
- Mesna SEMPRE obrigatória com ifosfamida (mais nefrotóxico e urotóxico que ciclofosfamida)
- Nefrotoxicidade tubular direta (glomeruloesclerose + tubulopatia proximal tipo Fanconi com perda de fosfato, glicose, amino ácidos)
- Indicações: sarcomas de tecidos moles e ósseos (ifosfamida + doxorrubicina — AD; ou ifosfamida + etoposídeo — IE), germinativo (BEP é padrão, mas VeIP/TIP com ifosfamida em 2ª linha), CPNPC, câncer de colo de útero
Busulfam: alquilsulfonato; muito mielossupressor → condicionamento pré-CTMO (Cy+Bu ou Bu+Flu); convulsões (profilaxia com fenitoína ou levetiracetam obrigatória); monitoramento de nível sérico
Temozolomida (Temodar® / genérico):
- Agente metilante oral; atravessa BHE; ativa em pH fisiológico → MTIC → metila N7-guanina e O6-guanina; O6-guanina → G-T mismatch → morte celular (via MMR)
- Glioblastoma multiforme (GBM): temozolomida + RT (protocolo Stupp 2005 — EORTC) → OS 14.6 vs 12.1 meses; manutenção 6 ciclos → padrão; eficácia correlacionada com metilação de MGMT (O6-metilguanina-DNA metiltransferase — enzima que repara o dano da temozolomida; promotor metilado = silenciamento de MGMT = menos reparo = mais sensibilidade → OS 21.7 vs 12.7 meses com temozolomida em MGMT-metilado vs não-metilado)
- Astrocitoma, oligodendroglioma: temozolomida ± RT
- Melanoma avançado: ativo mas inferior a imunoterapia/TKIs modernos
Platinas: cisplatina, carboplatina e oxaliplatina — mecanismo, toxicidades e indicações
Compostos de Platina — ligam-se ao DNA de forma diferente dos alquilantes clássicos:
- Pt²⁺ forma adutos covalentes com N7 de guanina (e adenina) → intrastrand cross-links (1,2-d(GpG), 1,2-d(ApG), 1,3-d(GpXpG)) e interstrand cross-links → distorção da hélice → bloqueio de replicação/transcrição → apoptose
- Reconhecimento dos adutos por HMG-box proteins (HMGB1) e sistema NER → início da apoptose via p53
Cisplatina (CDDP — Platinol® — BMS / genérico):
- Primeira platina (descoberta 1969 por Barnett Rosenberg por acidente — eletrólise com eletrodos de platina matava bactérias em campo elétrico)
- Nefrotóxica — toxicidade dose-limitante principal:
- Dano tubular proximal (célula S3 no túbulo proximal proximal) por acúmulo de platina → necrose tubular → IRA não-olígúrica; pode ser cumulativa e permanente - Prevenção (protocolo de hidratação): SF 0.9% 1-2 L antes da cisplatina; salina contínua 250 mL/h durante + após; manitol 20% (para forçar diurese); monitorar creatinina antes de cada ciclo — não administrar se Cr > 1.5 mg/dL ou eGFR < 60 (ajuste de dose)
- Ototóxica: perda auditiva de altas frequências, tinnitus; mais em crianças (monitorar audiometria); acúmulo de Pt no estria vascular da cóclea → dano permanente
- Êmese grave (altamente emetogênico — emetogenicidade grau 5): ondansetrona + dexametasona + aprepitante + lorazepam obrigatórios
- Neuropatia periférica: sensorial, dose-cumulativa; pode ser permanente (síndrome de platina tardia)
- Hipomagnesemia e hipocalemia: cisplatina aumenta excreção tubular renal de Mg²⁺ e K⁺ → suplementação
- Indicações: testicular (BEP = bleomicina + etoposídeo + cisplatina — taxa de cura >90% em germinativo metastático; um dos maiores triunfos da oncologia), CPNPC (cisplatina/carboplatina + taxano ou pemetrexede), ovário (carboplatina + paclitaxel padrão, mas cisplatina historicamente), bexiga (GC = gemcitabina + cisplatina — 1ª linha urothelial metastático), esôfago/gástrico (DCF, EOX, FLOT), cabeça e pescoço (cisplatina + RT = padrão para cabeça/pescoço), colo de útero (cisplatina + RT = padrão), medulo blástoma (protocolo crianças)
Carboplatina (Paraplatin® / genérico):
- Modificação estrutural: grupo diacarbóxilato mais estável → hidrolisa mais lentamente → reactividade menor → menos nefrotóxica, menos ototóxica, menos emetogênica que cisplatina → perfil de toxicidade mais favorável
- Mielossupressão = toxicidade dose-limitante (vs nefrotoxicidade da cisplatina): trombocitopenia especialmente (nadir dia 14-21); neutropenia
- Dosagem por AUC (Calvert formula): Dose (mg) = AUC × (GFR + 25); AUC alvo 5-6 para primeira linha, 4-5 para combinação com mielossupressores; ajuste automático para função renal → mais previsível que mg/m²
- Indicações: ovário (carboplatina + paclitaxel = PADRÃO 1ª linha — ICON3, AGO-OVAR 3; equivalente em OS a cisplatina+paclitaxel com menos toxicidade); CPNPC (carboplatina + taxano + pembrolizumabe ou bevacizumabe); cabeça e pescoço (carboplatina + cetuximabe quando cisplatina contraindicada); germinativo (carboplatina é inferior a cisplatina para germinativo — usar cisplatina quando possível); mama (triplo negativo — carboplatina + paclitaxel semanal ↑ pCR)
Oxaliplatina (Eloxatin® — Sanofi/genérico):
- Diaminociclohexano (DACH) platina; forma adutos de Pt com grupos DACH ligados → não reconhecidos pelos mesmos MMR e HMG-box que reconhecem cisplatina-adutos → sem resistência cruzada com cisplatina!
- Neuropatia periférica em 2 tipos: (1) Aguda (reversível): durante ou logo após infusão → disestesias ao frio (toque de superfícies frias, liquidos frios → parestesias, espasmos musculares); mecanismo = inibição de canais Nav por oxaliplatina → usar luvas no inverno, não beber bebidas geladas; (2) Crônica (dose-cumulativa): neuropatia sensorial dose-limitante similar ao paclitaxel; nadir após 8-12 ciclos; dose acumulada > 780-850 mg/m² → alta frequência de neuropatia grau 3
- Sem nefrotoxicidade significativa; moderada êmese; mielosupressão moderada
- Indicações: câncer colorretal (FOLFOX = leucovorina + 5-FU + oxaliplatina → 1ª linha metastático; FLOX: adjuvante estágio III — mosca 58% → 66% sobrevida em 3 anos vs 5-FU); gástrico (FOLFOX ou FLOT — FLOT superior em gástrico ressecável: pCR 16% vs 6%); pâncreas (FOLFIRINOX: oxaliplatina + irinotecano + leucovorina + 5-FU → 1ª linha pâncreas metastático em PS bom)
Resistência às platinas — problema clínico crítico:
- MMR (mismatch repair) deficiência: paradoxalmente, MSI-H tumores podem ser resistentes a platinas (tolerate Pt-adducts without triggering apoptosis via MMR) → mas muito sensíveis a pembrolizumabe (checkpoint inhibitor)
- BRCA1/2 mutações: aumentam sensibilidade a platinas (BRCA participam do reparo HR de quebras de fita dupla → BRCA-mutados não conseguem reparar o dano da platina → mais sensíveis); base do uso de olaparibe (PARP-i) em tumores BRCA+: PARP-i + platina = letal sintético
- Excisão de adutos via NER aumentada: ERCC1 alto → mais reparo → resistência (testicular câncer tem ERCC1 baixo → sensível a cisplatina → 90% de cura)
- Resistência a cisplatina NÃO confere resistência a oxaliplatina (grupos DACH diferentes)