DPP-4 inibidores: sitagliptina, saxagliptina, alogliptina e vildagliptina — gliptinas no tratamento do DM2

DPP-4 — a enzima e os substratos incretínicos

DPP-4 (Dipeptidil Peptidase-4 / CD26) — serina protease:

Localização: membrana celular (forma transmembrana) e solúvel no plasma; ubíqua — enterócitos, células endoteliais, células imunes (CD26 é marcador de linfócitos T ativados), rins, fígado, pulmões

Especificidade enzimática: cliva dipeptídeo N-terminal de peptídeos com X-Pro ou X-Ala na posição 2 (prolina ou alanina como 2º aminoácido)

Substratos endógenos de DPP-4:

• GLP-1(7-36)amida → GLP-1(9-36) inativo (principal alvo terapêutico)
• GIP(1-42) → GIP(3-42) inativo (menos clinicamente relevante)
• Neuropeptídeo Y, peptídeo YY (regulação do apetite)
• SDF-1α/CXCL12 (mobilização de progenitores hematopoéticos e cardio-reparo — relevância cardiovascular)
• BNP, GLP-2, peptídeo vasoativo intestinal

Efeito da inibição de DPP-4:

• GLP-1 e GIP endógenos (secretados pelas células L e K intestinais após refeição) → degradados normalmente em 1-2 minutos por DPP-4 → com DPP-4 inibido: GLP-1 e GIP aumentam 2-3x → efeitos incretínicos potencializados
• Diferença crucial das gliptinas vs agonistas de GLP-1R: gliptinas aumentam GLP-1 endógeno (que é liberado apenas após refeição) → efeito mais fisiológico e dependente de refeição; GLP-1 agonistas provêm concentrações farmacológicas suprafisiológicas de forma contínua → muito maior efeito sobre peso e glicemia

Efeitos terapêuticos das gliptinas (via GLP-1 + GIP aumentados):

• Células β pancreáticas: ↑ insulina glucose-dependent (apenas quando glicemia alta) → baixíssimo risco de hipoglicemia
• Células α: ↓ glucagon pós-prandial → menos glicogenólise hepática pós-prandial
• Menor esvaziamento gástrico (efeito mínimo comparado a agonistas GLP-1 diretos)
• Peso neutro (vs SGLT2 i que emagerecem e GLP-1 agonistas que emagerecem muito) — GLP-1 endógeno potencializado não é suficiente para causar grande perda de peso

Gliptinas aprovadas: sitagliptina, saxagliptina, alogliptina e vildagliptina

Sitagliptina (Januvia® / Janumet® com metformina — MSD/Merck):

• 1ª gliptina aprovada (FDA 2006) — referência da classe
• 100 mg/dia oral (ajustar em DRC: 50 mg se TFG 30-49; 25 mg se TFG <30)
• Seletiva para DPP-4 (razão de seletividade >2600x vs FAP, DPP-8, DPP-9)
• TECOS trial (CVOT): sitagliptina vs placebo em DM2 + DCV → MACE: não inferior, neutro (HR 0.98) → segurança CV confirmada, sem benefício ativo
• Bem tolerada: nasofaringite leve; artralgia reportada (FDA safety communication 2015)

Saxagliptina (Onglyza® / Kombiglyze® — AstraZeneca/BMS):

• 5 mg/dia (2.5 mg se TFG <50 ou com inibidores de CYP3A4/5)
• SAVOR-TIMI 53 (CVOT): saxagliptina vs placebo → MACE neutro MAS hospitalização por IC aumentada 27% (HR 1.27, p=0.007) → sinal de segurança preocupante → FDA exige aviso
• Mecanismo de IC: possivelmente via acúmulo de SDF-1α (substrato de DPP-4 com efeitos no coração) → vasodilatação e remodelamento cardíaco

Alogliptina (Nesina® / Kazano® com metformina — Takeda):

• 25 mg/dia (ajuste renal)
• EXAMINE (CVOT): alogliptina pós-SCA → MACE neutro (0.96); tendência não significativa de aumento de IC

Vildagliptina (Galvus® / Eucreas® com metformina — Novartis) — aprovada na Europa e Ásia, não nos EUA:

• 50 mg 2x/dia; menos estudos de CVOT
• Nasopharyngitis, cough (rara)

Linagliptina (Tradjenta® / Jentadueto® — Boehringer + Lilly):

• 5 mg/dia; única gliptina eliminada primariamente pela bíle/fecal (não renal) → SEM ajuste de dose em DRC → vantagem em pacientes com renal severo
• CARMELINA (CVOT): neutro; CAROLINA (vs glimepiride): não-inferioridade em MACE com menos hipoglicemia que sulfoniureia

Eficácia comparativa:

• Redução de A1C: -0.7 a -1.0% (monotorapia); menor que SGLT2 i (-0.7-1.2%) e muito menor que GLP-1 agonistas (semaglutida: -1.5-1.8%)
• Peso: neutro (+/- 0.1 kg) vs SGLT2 i (-2-3 kg) e semaglutida (-6 kg em dose DM2)
• Hipoglicemia: mínima (risco ~1-2%, significativamente menor que sulfonilureias)
• CV: gliptinas são seguros mas sem benefício cardiovascular ativo (exceto saxagliptina que teve sinal negativo de IC)

Posição nas guidelines atuais:

• Antes da revolução de SGLT2 i e GLP-1 agonistas, gliptinas eram 2ª linha pós-metformina
• Agora: se não há DCV, IC, DRC (onde SGLT2 i ou GLP-1 agonistas têm benefícios específicos), gliptinas ainda são opção válida para adicionar ao esquema — especialmente em pacientes idosos onde hipoglicemia é maior preocupação

Pancreatite, câncer pancreático e outros efeitos adversos das gliptinas

Pancreatite e gliptinas — o debate:

Preocupação inicial (2011-2013):

• Estudos observacionais (Elashoff, Singh) sugeriram 2-3x mais pancreatite com incretinas (sitagliptina, exenatida)
• FDA e EMA iniciaram investigação; FDA black-box warning foi considerado mas não implementado

Evidências dos grandes CVOT:

• TECOS (sitagliptina): pancreatite 0.3% vs 0.2% (não significativo)
• SAVOR-TIMI 53 (saxagliptina): pancreatite 0.3% vs 0.2%
• EXAMINE (alogliptina): 0.3% vs 0.1% (diferença pequena)
• Metanálise 2017: sem aumento significativo de pancreatite nos RCTs
• Conclusão atual: pancreatite não é risco estabelecido com gliptinas nos trials controlados; possivelmente o DM2 em si aumenta pancreatite (viés de confundimento nos estudos observacionais)

Câncer pancreático: hipótese inicial de proliferação de células ductais → câncer pancreático com incretinas — não confirmada nos trials

Artralgia (sitagliptina — FDA 2015):

• Casos de artralgia severa e debilitante reportados via MedWatch → FDA safety communication; resolução com descontinuação
• Mecanismo: possível inflamação de articulações por DPP-4 (CD26) que é marcador de linfócitos sinoviais

Reações em pele (penfigoide bolhoso) — principalmente alogliptina, sitagliptina, vildagliptina:

• Raro mas grave — reação autoimune cutânea; tratar com corticoide, descontinuação obrigatória

Nasofaringite e infecção de vias aéreas superiores: 5-8% nos trials; DPP-4 (CD26) regula imunidade de mucosa → inibição pode leve comprometer defesa local

ITU: leve tendência (vs SGLT2 i onde glicosúria cria substrato)

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Combinações de DPP-4 i com outros antidiabéticos e posição nas guidelines

Combinação DPP-4 i + metformina:

• Sinergismo mecanístico: metformina reduce gluconeogênese hepática + melhora sensibilidade à insulina; DPP-4 i aumenta insulinosecreção glucose-dependent + reduz glucagon
• Disponível em comprimido único (Janumet, Kombiglyze XR, Xigduo com dapagliflozina, etc.)
• Excelente para melhorar aderência e reduzir número de comprimidos

DPP-4 i + SGLT2 i:

• Mecanismos complementares: DPP-4 i age via incretina/insulina; SGLT2 i via glicosúria
• Tripla (metformina + DPP-4 i + SGLT2 i): Qternmet XR (saxagliptina + dapagliflozina + metformina); Trijardy XR (linagliptina + empagliflozina + metformina)
• Não combinar SGLT2 i com GLP-1 agonistas + DPP-4 i (redundância: DPP-4 i age no GLP-1 endógeno; se GLP-1 agonista já dá suprafisiológicas concentrações de GLP-1, adicionar DPP-4 i pouco adiciona)

DPP-4 i + insulina:

• Adicionar sitagliptina a insulina basal: reduz A1C -0.6% com risco mínimo de hipoglicemia adicional
• MerforMin + basal insulina + DPP-4 i: régime "basal plus" frequentemente usado

Guidelines atuais (ADA 2024, ESC 2023):

• Paciente DM2 com DCV estabelecida, IC ou DRC → SGLT2 i e/ou GLP-1 agonistas são 1ª escolha além de metformina
• Paciente DM2 sem DCV/IC/DRC → personalizar: gliptinas são opção válida quando custo, tolerabilidade, peso neutro e risco mínimo de hipoglicemia são prioritários
• Gliptinas perderam o "status" de agentes de preferência universal mas mantém nicho clínico específico — especialmente idosos frágeis, pacientes com múltiplas comorbidades onde hipoglicemia é perigosa, DRC avançada (linagliptina)
• Custos: gliptinas geralmente mais baratas que GLP-1 agonistas semanais mas mais caras que sulfonilureias; genérico de sitagliptina disponível desde 2023

Perguntas frequentes sobre DPP-4 inibidores (gliptinas)