## Ventilação Mecânica: Princípios e Modos
``` VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM!): INDICAÇÕES VM: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA (PaO₂ < 60 OU SpO₂ < 90% Com FiO₂ Alta!) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPERCÁPNICA (pCO₂ ↑ + pH ↓ < 7.35 + Esforço Insuficiente!) PROTEÇÃO VIA AÉREA (Inconsciência OU Risco Aspiração!) FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIA!
MECÂNICA PULMONAR (CONCEITOS ESSENCIAIS!): COMPLACÊNCIA (= ELASTÂNCIA INVERSA!): ΔV/ΔP = mL/cmH₂O! Normal = 50-100 mL/cmH₂O! ↓COMPLACÊNCIA (= PULMÃO RÍGIDO!): SDRA + Fibrose + Edema Pulmonar! ↑COMPLACÊNCIA (= PULMÃO ELÁSTICO!): DPOC/Enfisema! RESISTÊNCIA (= VIAS AÉREAS!): P/(Fluxo) = cmH₂O/L/s! Normal = 5-10! ↑RESISTÊNCIA: BRONCOESPASMO + Secreção + DPOC! PRESSÃO PLATÔ (Pplat!): Pausa Inspiratória (Fluxo=0) → Equilíbrio Pressão Estática! META: Pplat < 30 cmH₂O (= ↓Barotrauma!) PRESSÃO DRIVING (DP = Pplat - PEEP!): META < 15 cmH₂O! = ↑DP → ↑Mortalidade! PEEP (= POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE!): Mantém Alvéolos Abertos No FINAL Expiração!
MODOS VENTILATÓRIOS: VC-AC (= VOLUME CONTROLADO = ASSIST-CONTROL!): Ventilador Entrega VOLUME Fixo (= VC Programado!) Em CADA Respiração (Assist. OU Mandatória!) VANTAGEM: Volume GARANTIDO = ↓Risco Atelectrauma! DESVANTAGEM: Pressão VARIÁVEL (Pode ↑ Se Pulmão Rígido!) USO: SDRA (Modo Preferido!) + Apneia! PC-AC (= PRESSURE CONTROLLED!): Ventilador Entrega PRESSÃO Fixa → Volume Varia Conforme Complacência! RISCO: Volume Pode ↓ Se Piora Complacência = Hipoventilação! PRVC (= PRESSURE REGULATED VOLUME CONTROL!): Ventilador Ajusta Pressão Automaticamente Para Entregar VOLUME Alvo! "Melhor Dos Dois"? = Volume Garantido + Pressão Mínima! PSV (= PRESSURE SUPPORT VENTILATION!): Paciente INICIA Respiração + Ventilador ADICIONA Pressão Suporte! REQUER ESFORÇO PACIENTE = Desmame! SBT (Spontaneous Breathing Trial!) PEEP + FiO₂ = SEMPRE Programados Em TODOS Modos!
PARÂMETROS INICIAIS (= CONFIGURAÇÃO UTI!): FiO₂: 100% INICIAL → ↓Para Mínimo Necessário (Meta SpO₂ 88-95% OU PaO₂ 55-80!) PEEP: 5 cmH₂O Inicial (Não SDRA) OU Protocolo ARDSnet (SDRA!) FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR): 12-20 irpm Normal; 16-24 SDRA! VOLUME CORRENTE (VC): NÃO SDRA: 8-10 mL/kg Peso REAL! SDRA: 6 mL/kg PESO PREDITO!!! (= ARDSnet = ↓Mortalidade 22→31%!) PESO PREDITO (PP) Homem = 50 + 2.3(Altura Polegadas - 60); Mulher = 45.5 + 2.3(...) RELAÇÃO I:E: 1:2 Normal (= Expiração Duplo Inspiração!) ```
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## SDRA, Prona e Suporte Hemodinâmico
``` SDRA (= SÍNDROME DO DISTRESS RESPIRATÓRIO AGUDO = ARDS!): DEFINIÇÃO BERLIN 2012 (= ATUAL!): INÍCIO: AGUDO (≤ 7 DIAS APÓS EVENTO PRECIPITANTE!) RADIOLOGIA: OPACIDADES BILATERAIS (RX Tórax OU TC!) = NÃO Explicadas Por Derrame/Colapso! ORIGEM: NÃO PLENAMENTE EXPLICADO Por Insuficiência Cardíaca OU Sobrecarga Hídrica! (= Usar ECOCARDIOGRAMA SE Dúvida!) PaO₂/FiO₂ (= P/F RATIO = ÍNDICE OXIGENAÇÃO!): LEVE: P/F 200-300 mmHg COM PEEP ≥ 5! MODERADO: P/F 100-200 mmHg COM PEEP ≥ 5! GRAVE: P/F < 100 mmHg COM PEEP ≥ 5!
CAUSAS SDRA: PULMONAR (= DIRETO!): Pneumonia (= #1!) + Aspiração + Contusão Pulmonar! EXTRAPULMONAR (= INDIRETO!): SEPSE (= #1 EXTRA-PULM!) + Pancreatite + Transfusão (TRALI!) + Grandes Queimados!
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR (ARDSnet 2000 NEJM): 1. VOLUME CORRENTE = 6 mL/kg PESO PREDITO! (= Mínimo Possível!) 2. PRESSÃO PLATÔ < 30 cmH₂O! 3. DRIVING PRESSURE < 15 cmH₂O! 4. PEEP ALTA (Ver Tabela!) = ABRIR + MANTER ABERTO! 5. SpO₂ 88-95% ACEITÁVEL! (= Mínimo FiO₂ Necessário!) 6. RESULTADO ARMA TRIAL: Ventilação 6 mL/kg vs 12 mL/kg → ↓Mortalidade 31% vs 39.8%! = ABSOLUTO -8.8%!
PEEP IDEAL SDRA: OBJECTIVO PEEP: Abrir Alvéolos Colapsados + Mantê-los Abertos (= ↓Atelectrauma!) SEM Hiperinflação (= ↓Volutrauma + ↓Barotrauma!) ESTRATÉGIAS PEEP: ARDS NETWORK TABELA (ALTA PEEP ou BAIXA PEEP + FiO₂): FiO₂ 0.4/0.5 → PEEP 5-8 (Baixa) OU 8-10 (Alta) FiO₂ 0.7 → PEEP 12-14 (Baixa) OU 14-16 (Alta) Etc. BEST PEEP TRIAL (= PEEP Decremental): Alta PEEP → Decrementar → Mede Compliance (Melhor Ponto!) ESÔFAGO PRESSÃO (Pes!): Estima Pressão Pleural → Calcula Pressão TRANSPULMONAR = ↓Colapso! MANOBRA RECRUTAMENTO: Pressão Alta Breve (40/40 → 30s) → Abre Alvéolos Colapsados! CONTRAINDICADO: ↓PA + Pneumotórax!
DECÚBITO PRONO (= PRONING!): INDICAÇÃO: SDRA GRAVE (P/F < 150 + PEEP ≥ 5 + FiO₂ ≥ 0.6!) Por ≥ 12-16H! MECANISMO: ↓HETEROGENEIDADE (Pulmão Dorsal = Denso/Colapsado = Abre Em Prono!) ↑Drenagem Secreção! ↑PaO₂! ↓Pressão Pleural Dorsal! PROSEVA TRIAL 2013 (NEJM!): Prono 16H/Dia vs Supino Em SDRA Grave: MORTALIDADE 28D: 16.0% PRONO vs 32.8% SUPINO! HR 0.39! P<0.001! = MAJESTOSO! COMPLICAÇÕES: Úlceras Pressão (Rosto+Ombro!) + Extubação Acidental + Êmese + ↑Edema Facial! REVERSÃO: Após Melhora P/F (> 150 Com Parâmetros Fixos × 4H Em Supino) OU 16H!
SUPORTE HEMODINÂMICO NA UTI: AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA: PAM (= PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA!) = [(2×PAD) + PAS] / 3! = ALVO ≥ 65 mmHg! DÉBITO CARDÍACO (DC = FC × VS!): Normal = 4-8 L/min! ÍNDICE CARDÍACO (IC = DC/ASC!): Normal = 2.2-4 L/min/m²! MONITORAMENTO: CATETER SWAN-GANZ (= PA Dir!): Mede PAP + PCWP (= Wedge = Pré-Carga Esq!) + DC Termodiluição! PICCO/PULSCO: Thermod. Transpulmonar + Análise Onda Pulso! ECOCARDIOGRAMA (= GOLD STANDARD BEDSIDE!): FE + Pré-Carga (VCI!) + Função VD! RESPONSIVIDADE A FLUIDOS (= ANTES INFUNDIR VOLUME!): PLR (= PASSIVE LEG RAISING!): Eleva MMII 45° Por 1 Min → ↑DC ≥ 10% = RESPONSIVO! VPP (= VARIAÇÃO PRESSÃO PULSO!): > 13% Em VM → RESPONSIVO! (= Paciente Sedado!) VVS (= VARIAÇÃO VOLUME SISTÓLICO!): > 10% → RESPONSIVO! VASOPRESSORES: NORADRENALINA (= #1 VASOPRESSOR CHOQUE SÉPTICO + DISTRIBUTIVO!): α1 + β1 Leve! VASOPRESSINA (0.03 U/min!): 2ª Linha! Renal + Poupar NOR! EPINEFRINA: 3ª OU Choque Anafilático! + Bradycardia! DOBUTAMINA (= INOTRÓPICO!): Choque Cardiogênico = ↓FE + ↑PCWP + ↓DC! ECMO (= EXTRACORPORAL MEMBRANE OXYGENATION!): V-V ECMO (= Veno-Venoso!): SDRA REFRATÁRIA = Oxigena Sangue Venoso! NÃO Suporta DC! Drenagem Veia Femoral → Oxigenação Membrana → Retorno Veia Jugular/Femoral! CESAR TRIAL 2009: V-V ECMO vs VM Convencional SDRA Grave = ↑Sobrevida Sem Sequelas 63% vs 47%! V-A ECMO (= Veno-Arterial!): CHOQUE CARDIOGÊNICO REFRATÁRIO! = Oxigena + Suporta DC! Retorno Para AORTA = SUPORTE CIRCULATÓRIO TOTAL!
DESMAME VENTILAÇÃO MECÂNICA: CRITÉRIOS PRONTIDÃO (= ANTES SBT!): Causa Descompensação Resolvida/Melhorando! FiO₂ ≤ 0.4-0.5 + PEEP ≤ 5-8 cmH₂O! + PaO₂/FiO₂ > 150-200! Hemodinâmica Estável + Acordado/Cooperativo! SBT (= SPONTANEOUS BREATHING TRIAL!): PSV 5-8/PEEP 5 OU T-Piece × 30-120 MIN! PASSA SBT: FR < 35 + SpO₂ > 90% + FC ≤ 140 + PA Estável + Sem Agitação! RSBI (= RAPID SHALLOW BREATHING INDEX = FR/VC!): < 105 = Tolera Extubação! EXTUBAÇÃO: Tosse Eficaz + Consciência + Deglutição OK! ```
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## Referências
1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. "Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and ARDS." *N Engl J Med.* 2000;342(18):1301–1308. 2. Guérin C, et al. "Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome (PROSEVA)." *N Engl J Med.* 2013;368(23):2159–2168. 3. Peek GJ, et al. "Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR)." *Lancet.* 2009;374(9698):1351–1363. 4. Papazian L, et al. "Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome." *N Engl J Med.* 2010;363(12):1107–1116. 5. Ranieri VM, et al. "Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition." *JAMA.* 2012;307(23):2526–2533.