## Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
``` LES (= LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO = PROTÓTIPO AUTOIMUNE!): EPIDEMIOLOGIA: 9× MULHERES! Negras > Brancas (4×!) > Asiáticas > Brancas; 20-40A Pico! PATOGÊNESE: PERDA TOLERÂNCIA: DNA + Proteínas → Auto-Ag Em Células Mortas (Apoptose Defeituosa!) DNA Apoptótico → NETosis (Neutrófilos!) → Ativa pDC! → IFN-I (INTERFERON TIPO I!) ↑↑↑! IFN-I = "ASSINATURA IFN" LES! (= IL-12 + pDC → T Cell→ B Cell → AUTO-Ac!) AUTO-Ac (Anti-dsDNA!) + COMPLEMENTO → IC (Imunocomplexos!) → Tecidos! NEFRITE LÚPICA (= IC Depositam No Glômerulo → Complemento C3/C4 ↓ → Inflamação!) ANTICORPOS LES: ANA (= ANTI-NUCLEAR ANTIBODY = SCREENING! 95% LES+!): IFI HEp-2! PADRÃO HOMOGÊNEO (Anti-dsDNA! Anti-Histona!) = Mais Associado LES! PADRÃO GRANULAR FINO/GROSSEIRO (Anti-Sm! Anti-RNP! Anti-Ro/La!) ANTI-dsDNA (= ESPECÍFICO LES = 70%!): CORRELACIONA ATIVIDADE/NEFRITE! ↑Anti-dsDNA + ↓C3/C4 = EXACERBAÇÃO NEFRITE! (Monitorar!) ANTI-Sm (= MAIS ESPECÍFICO = 30% MAS 99% ESPECIFICIDADE!): Smith Ag! ANTI-SSA/Ro: Lúpus Neonatal! + Bloqueio AV (Mãe Transfere Bebê!) ANTI-FOSFOLIPÍDEO (SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDIO = SAF!): aCL + β2GPI + LAC → TROMBOSE + PERDA FETAL!
CRITÉRIOS CLASSIFICAÇÃO LES (ACR/EULAR 2019!): ENTRADA: ANA ≥ 1:80 (OBRIGATÓRIO!) DOMÍNIOS (= Pontuação! ≥ 10 Pontos = LES!): CONSTITUCIONAL: Febre (2p) HEMATOLÓGICO: Leucopenia < 4000 (3p); Trombocitopenia < 100k (4p); Anemia HA (4p) NEUROPSIQ: Delírio (2p); Psicose (3p); Convulsão (5p) MUCOCUTÂNEO: Alo pecia Não-Cicatricial (2p); Úlcera Oral (2p); Lúpus Subagudo (4p); Rash Agudo Asa Borboleta (6p)!; Lúpus Discóide (4p) SEROSITE: Pleurite (5p); Pericardite (6p) MUSCULOESQ: Artrite (6p) RENAL: Proteinúria > 0.5g/d (4p); Nefrite Lúpica Bx (8p) ANTICORPOS: Anti-dsDNA (6p); Anti-Sm (6p); Anti-aCL/β2GP1/LAC (2-4p); C3/C4 Baixos (3-4p) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: MALAR RASH (= "ASA DE BORBOLETA" = 50%!): Eritema Face Respeitando Sulco Nasogeniano! FOTOSSENSIBILIDADE: Rash UVB! Piora Após Sol! ÚLCERAS ORAIS: Geralmente INDOLORES! (≠ Aftas Comuns = Dolorosas) ARTRITE: Não-Erosiva! Simétrica! (Artrite Jaccoud = Deformidade SEM Erosão!) SEROSITE: PLEURITE (Dor Pleurítica!) + PERICARDITE! NEFRITE LÚPICA (= 50%! = MAIS GRAVE! = WHO/ISN Classes I-VI!): Classe I/II: Mesangial = LEVE CLASSE III/IV (= FOCAL/DIFUSA = MAIS GRAVE = TRATAR AGRESSIVO!): ↑Creat + Hematúria + Proteinúria > 3.5g/d + ↓C3/C4 + ↑Anti-dsDNA! Histologia: Infiltrado + "Wire Loops" (= IC Espessos Paredes Capilares!) + Crescentes! Classe V: MEMBRANOSA (Síndrome Nefrótica!) Classe VI: Esclerose Avançada CITOPENIAS: Anemia HA (Coombs+!) + Leucopenia + Trombocitopenia! NEUROPSIQUIÁTRICO: Psicose + Convulsões + AVC (SAF!)
TRATAMENTO LES: CLOROQUINA (HCQ = HYDROXYCHLOROQUINE = 5mg/kg/dia MAX 400mg!): TODOS PACIENTES LES! ↓Recidivas + ↓Dano Orgânico + ↓Mortalidade (Evidência FORTE!) + Seguro Gravidez! TOXICIDADE RETINIANA (Screening Oftalmo 5A Após Início!) CORTICOIDE: PREDNISONA 0.5-1mg/kg/dia = INDUÇÃO REMISSÃO! PULSO: METILPREDNISOLONA 1g/dia × 3D (= Flare Grave!) IMUNOSSUPRESSOR: MICOFENOLATO MOFETIL (MMF = 2-3g/dia!): Nefrite Lúpica Classe III/IV = Indução OU Manutenção! CICLOFOSFAMIDA (= Pulsoterapia Mensal OU EURO LUPUS = 500mg Q2W × 6!): Nefrite Grave/Refratária! AZATIOPRINA (AZA = 2mg/kg/dia!): Manutenção Nefrite (Após Controle MMF/CFA!) BIOLÓGICO: BELIMUMABE (BENLYSTA = Anti-BAFF/BLyS!): BAFF/BLyS = Fator Sobrevivência LINFÓCITO B! = ↑Em LES! BLISS-52 TRIAL 2011: Belimumabe + SOC vs SOC = ↓Recidivas + ↑SRI-4 Resposta 57% vs 43%! INDICAÇÃO: LES ATIVO Apesar Padrão! (Sem Nefrite Severa Ativa Inicialmente = Depois Aprovado Nefrite!) VOCLOSPORIN (LUPKYNIS = Calcineurina Inibidor! Específico Nefrite!): AURORA 2022 + MMF! ANIFROLUMABE (ANTI-IFN-I!): TULIP-2 = ↑Resposta vs Placebo (47% vs 31%)! APROVADO FDA 2021! ```
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## Esclerodermia, Sjögren e Miopatias
``` ESCLERODERMIA (SSc = SYSTEMIC SCLEROSIS!): DEFINIÇÃO: Fibrose + Vasculopatia + Autoimunidade! SUBTIPOS: SSc DIFUSA (dcSSc = MAIS GRAVE!): Fibrose PROXIMAL (Coxa/Braço/Tronco/Face!); ANTI-Scl70/TOPO-1! (= Anti-DNA Topo-I!) SSc LIMITADA (lcSSc = "CREST"!): Fibrose DISTAL (Mãos/Pés/Antebraços Distais!); ANTI-CENTRÔMERO! (CENP-B!) CREST: C=Calcinose; R=Raynaud; E=Esôfago Dismotilidade; S=Sclerodactilia; T=Telangectasias! FENÔMENO DE RAYNAUD (= 95% SSc! = Pode Preceder Anos!): Vasoespasmo Arteriolar: BRANCO (Isquemia!) → AZUL (Cianose!) → VERMELHO (Reperfusão!) Frio/Estresse! = DIGITAL ULCERS! (= Bosentan Para Prevenir!) COMPLICAÇÕES SSc: PULMÃO INTERSTICIAL (ILD = 80% dcSSc!): FVC ↓! DLCO ↓! TC Padrão UIP/NSIP! NINTEDANIBE (OFEV = SENSCIS 2019 NEJM!): SSc-ILD = ↓Declínio FVC 44% vs Placebo! HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (HAP = 20%! = 1ª Causa Morte lcSSc!): Anti-Centrômero = Risco! RHC (Cateterismo Cardíaco Direito!); PAS > 25 = HAP! TRATAMENTO HAP: Ambrisentan + Tadalafila (AMBITION!); Macitentan (SERAPHIN!); Iloprost! CRISE RENAL ESCLERODÉRMICA (= EMERGÊNCIA! = Rash Brusco ↑PA + ↑Creat!): IECA (CAPTOPRIL!) = ÚNICO TRATAMENTO! Pioraria Com Corticoide! TRATAMENTO SSc: SEM REMISSÃO COMPLETA! (= Fibrose Não Reversível!) IMUNOSSUPRESSOR PULMÃO: MMF (MYCOPHENOLATE 2-3g! SLS-II Estudo!) OU CICLOFOSFAMIDA! ANTIFIBRÓTICO: NINTEDANIBE (SSc-ILD!) + TOCILIZUMABE (Anti-IL6R FOCUSCING!) RAYNAUD: BCC (Anlodipino!) + Sildenafil!
SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMÁRIO (pSS!): MANIFESTAÇÕES SICCA (SECA): XEOFTALMIA (= OLHO SECO!): Sensação Areia + Ardor + Conjuntivite! Teste Schirmer < 5mm/5Min! XEROSTOMIA (= BOCA SECA!): Dificuldade Deglutição + ↑Cáries (= Saliva Protege = ↓Saliva → Cárie!) + Parotidite! ANTICORPOS: ANTI-SSA/Ro (> 90%!) + ANTI-SSB/La (< 50%!) Ro = PEQUENA RIBONUCLEOPROTEÍNA (= hY-RNA Binding!) → Anti-Ro = Sjögren + LES! EXTRA-GLANDULARES: Artrite + Fadiga + Neuropatia Periférica + Vasculite + MALT Linfoma (↑RISCO 44×! = MAIS ALERTA!) TRATAMENTO: ARTIFICIAL LÁGRIMA (= SEMPRE! = Ciclosporina Olho RESTASIS!) SALIVA ARTIFICIAL + PILOCARPINA (5mg QID = Agonista M3 = ↑Secreção Glândulas!) HIDROXICLOROQUINA (= Artrite + Fadiga!) RITUXIMABE (Anti-CD20) = Manifestações Severas Extra-Glandulares!
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS (IIM = INFLAMMATORY IDIOPATHIC MYOPATHIES!): POLIMIOSITE (PM!): Miosite Inflamatória ADULTO + CD8 T Cells Invadindo Fibra Muscular (= Endomiosite!)! ANTI-JO1 (= Anti-Histidil-tRNA Sintetase! = 25%!) = Síndrome Antissintetase: ILD + Artrite + "Mãos Mecânico"! Sem Envolvimento Cutâneo Típico! DERMATOMIOSITE (DM!): MANIFESTAÇÕES PELE (= DISTINÇÃO!): SINAL DE GOTTRON (= PÁPULAS/ERITEMA SOBRE KNUCKLES!) = PATOGNOMÔNICO! HELIOTRÓPIO (= Eritema PERIORBITAL LILÁS/Violeta! = Superior Órbita!) "V" SIGN (= Eritema Decote!) + "SHAWL" SIGN (= Pescoço/Ombro!) ANTI-Mi2: Dermatomiosite CLÁSSICA Com Pele Proeminente = Boa Resposta! ANTI-TIF1-γ (= Anti-p155!): DM + RISCO ALTAMENTE MALIGNO (20-40%! = Paraneoplásico!)! ANTI-MDA5: ILD RAPIDAMENTE PROGRESSIVO! + AMYOPATHIC DM (Sem Miosite!) MIOSITE POR CORPOS DE INCLUSÃO (IBM!): Idoso > 50A! Fraqueza Distal (Flexores Dedo/Quadríceps!)! Resistente Corticoide! DIAGNÓSTICO: Fraqueza Proximal + ↑CK (1000-10000!) + EMG Miopático + Biopsia! + MRI Muscular! TRATAMENTO: PREDNISONA 1mg/kg/dia + Desmame Gradual (INDUÇÃO!) METOTREXATO (15-25mg/Sem!) OU AZATIOPRINA (Poupador Corticoide!) IVIG 2g/kg × 2D (= Grave! ILD! Disfagia!) = DERMATOMIOSITE = MAIS EFICAZ! RITUXIMABE (RIM TRIAL: DM Refratária = ↑Resposta vs Placebo!) ILD (= Pior Prognóstico!) = CICLOFOSFAMIDA + MMF + TACROLIMO (Especialmente Anti-MDA5!) ```
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## Referências
1. Aringer M, et al. "2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus." *Ann Rheum Dis.* 2019;78(9):1151–1159. 2. Navarra SV, et al. "Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus (BLISS-52)." *Lancet.* 2011;377(9767):721–731. 3. Distler O, et al. "Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease (SENSCIS)." *N Engl J Med.* 2019;380(26):2518–2528. 4. Lundberg IE, et al. "2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies." *Ann Rheum Dis.* 2017;76(12):1955–1964. 5. Shiboski CH, et al. "2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome." *Ann Rheum Dis.* 2017;76(1):9–16.