NTRK e fusões TRK: a oncogênese por fusão gênica ativante
TRK — Tropomyosin Receptor Kinases: TRK é uma família de RTKs com três membros:
- TRKA (encodificado por NTRK1): receptor de NGF (nerve growth factor), essencial para neurônios sensitivos/simpáticos
- TRKB (NTRK2): receptor de BDNF (brain-derived neurotrophic factor), importante para sobrevivência neuronal
- TRKC (NTRK3): receptor de NT-3 (neurotrophin-3)
Em condições normais: TRKs são expressos no sistema nervoso e alguns outros tecidos; ativados por neurotrofinas; regulam sobrevivência, crescimento axonal, diferenciação.
Fusões de NTRK — como ocorrem e por que ativam câncer: Fusões gênicas ocorrem quando quebras cromossômicas unem partes de dois genes diferentes no mesmo cromossomo (intracromossômica) ou entre dois cromossomos (translocação). Em fusões oncogênicas de NTRK: a porção 3' de NTRK (domínio quinase de TRKA/B/C) se funde com a porção 5' de um gene parceiro qualquer.
Resultado: a proteína de fusão tem o domínio quinase de TRK constitutivamente ativo — sem precisar de ligante (NGF/BDNF). Ativa MAPK, PI3K/AKT e PLCγ constitutivamente → proliferação não-controlada.
Parceiros de fusão: Mais de 80 parceiros já identificados. Exemplos:
- ETV6-NTRK3: clássico em carcinoma mamário secretório, fibrossarcoma congênito, AINS (adenocarcinoma infantil não-secretório)
- LMNA-NTRK1, TPM3-NTRK1: em melanoma, gástrico, sarcoma
- EML4-NTRK3: análogo ao EML4-ALK mas para NTRK3
Frequência por tumor: Raras em geral (<1%) mas frequentes em tumores raros específicos:
- Fibrossarcoma congênito: >90% (ETV6-NTRK3)
- Carcinoma mamário secretório: ~100% (ETV6-NTRK3)
- Carcinoma salivar secretório análogo: ~90%
- AINS pediátrico: ~15%
- Em carcinomas comuns (CPNPC, colorretal, etc.): <1%
Larotrectinibe — o primeiro agente tumor-agnóstico adulto-pediátrico (LOXO-101)
Larotrectinibe (Vitrakvi®, LOXO-101) — desenvolvimento: Desenvolvido pela LOXO Oncology (adquirida pela Eli Lilly). Inibidor altamente seletivo de TRKA/B/C. IC₅₀ para TRKA: 5 nM; para TRKB: 11 nM; para TRKC: 4 nM. Mínima atividade em ROS1, ALK, ou outras quinases (>100× seletividade sobre off-targets).
Desenvolvimento clínico acelerado: 3 estudos combinados (LOXO-TRK-14001/15002/SCOUT):
- LOXO-TRK-14001: fase I adultos (NCT02122913)
- LOXO-TRK-15002: fase I/II crianças (SCOUT)
- LOXO-TRK-16001: fase II adultos (NAVIGATE)
Análise pooled (Drilon et al., NEJM 2018): 55 pacientes com fusão de NTRK (17 tipos tumorais diferentes). ORR: 75%. CR: 22%. SLP mediana: NR (>18 meses no momento da publicação). Resposta independente do tipo tumoral, tipo de fusão, e linha de tratamento.
Aprovação FDA: novembro 2018 — primeira aprovação tumor-agnóstica de adultos (pembrolizumabe MSI-H foi primeiro para qualquer tumor, mas pediatria era excluída). Larotrectinibe incluiu PEDIATRIA.
Indicação: tumores sólidos com fusão de NTRK, metastáticos ou irressecáveis, sem alternativa satisfatória de tratamento.
Atualização de eficácia (2020): Análise expandida de 159 pacientes: ORR 79% (CR 16%, PR 63%). SLP mediana: 28,3 meses. Respostas duraram >1 ano em 86% dos pacientes que responderam.
Fibrossarcoma congênito (neonatos): Caso especial: ETV6-NTRK3 em >90% → larotrectinibe ORR >90% com respostas completas. Criança de 3 meses: a mais jovem a receber agente de terapia alvo-direcionada. Possível evitar amputação.
Entrectinibe: NTRK + ROS1 + ALK — espectro mais amplo mas menos seletivo
Entrectinibe (Rozlytrek®, RXDX-101) — mecanismo: Inibidor de pan-TRK (TRKA/B/C), ROS1, e ALK. IC₅₀: TRKA ~1 nM, TRKB ~3 nM, ROS1 ~0,1 nM. Atividade em ALK: IC₅₀ ~12 nM. Diferente de larotrectinibe, tem atividade fora de TRK.
Vantagem adicional: PENETRAÇÃO DE SNC. Entrectinibe foi desenvolvido com atenção à barreira hematoencefálica — atividade em metástases cerebrais documentada.
TRIDENT-1 — análise pooled NTRK: Análise de 3 estudos (ALKA-372-001, STARTRK-1, STARTRK-2): 74 adultos com fusão NTRK e câncer sólido. ORR: 57% (adultos). CR: 7%.
Menor ORR que larotrectinibe (57% vs. 79%) — provável diferença de seleção e potência de TRK. Entrectinibe é menos seletivo → mais toxicidade off-target.
Metástases cerebrais: ORR em metástases cerebrais mensuráveis: 50-55%. Larotrectinibe: menor penetração CNS em adultos (fármacos pediátricos têm dados CNS melhores). Isso dá entrectinibe vantagem em pacientes com doença do SNC.
Aprovação FDA: agosto 2019 para NTRK fusão em tumores sólidos adultos + ROS1 em CPNPC. (ROS1 em CPNPC — alternativa a crizotinibe com melhor penetração CNS.)
Toxicidades de entrectinibe vs. larotrectinibe: Entrectinibe: neurotoxicidade mais proeminente (tontura, disgeusia, distúrbio cognitivo — por atividade em CNS TRK), além de fadiga, constipação, dispneia. Larotrectinibe: anemia, elevação de transaminases, tontura moderada. Ambos: hepatotoxicidade como classe.
Resistência a TRK inibidores e segunda geração: selitrectinibe e repotrectinibe
Mecanismos de resistência a TRK-i de 1ª geração:
Mutações do gatekeeper/solvation front:
- TRKA G595R: análogo ao EGFR T790M — mutação no domínio quinase que bloqueia larotrectinibe/entrectinibe
- TRKA G667C (solvent front): na borda do bolso de binding
- TRKB G639R, TRKC G623E: análogos em outras isoformas
- F589L: mutação no loop de ativação
Amplificação/bypass:
- Amplificação de KRAS, MET: ativação de MAPK independente de TRK
- Fusão de kinase alternativa: tumor adquire segunda fusão oncogênica
TRK-i de 2ª geração: Desenvolvidos especificamente para cobrir mutações de resistência:
Selitrectinibe (LOXO-195): Cobre G595R, G667C, F589L. Fase I/II (LIBRETTO-001). ORR em resistência de 1ª geração: 25-40% (modesto). FDA breakthrough designation.
Repotrectinibe (Augtyro®, TPX-0005): Pan-TRK/ROS1/ALK de próxima geração. Molécula macrocíclica que acomoda mutações do solvation front. Aprovação FDA novembro 2023 para CPNPC ROS1-positivo (TRIDENT-1). Também ativo em NTRK resistente a larotrectinibe/entrectinibe.
TRIDENT-1 em NTRK resistente (entrectinibe/larotrectinibe): ORR 58% em pacientes NTRK-fusão não TRK-i tratados, 40% em pós-TRK-i.
Implicação: Em progressão em TRK-i de 1ª geração: testar mutação de resistência por liqbiópsia/tecido → selitrectinibe ou repotrectinibe se disponíveis. Próximo nível: ensaios com terceira geração e combinações.
Como testar para fusões de NTRK: NGS, FISH, IHC pan-TRK
Metodologias de detecção de NTRK:
IHC pan-TRK (imunohistoquímica): Anticorpos policlonais que reconhecem TRK (any isoform). Alta sensibilidade (>90%) para detectar fusões — proteína de fusão é expressa em nível alto. Especificidade moderada (algumas expressões normais de TRK em neurônios). Usado como triagem rápida e barata. LIMITAÇÕES: não identifica qual gene de fusão, não detecta fusões "crípticas". Resultado positivo em IHC → confirmar com NGS ou FISH.
FISH (Hibridização in situ por fluorescência): Detecta rearranjos cromossômicos de NTRK1/2/3. Boa sensibilidade para translocações simples. LIMITAÇÃO: não detecta inversões intracromossômicas (ex: ETV6-NTRK3 em alguns tecidos).
NGS (Next-Generation Sequencing) — RNA-based: Padrão ouro. RNA-seq detecta todos os tipos de fusão (translocação, inversão, deleção), identifica o gene parceiro, e quantifica. RNA fusion panels específicos (como Foundation Medicine RNA). VANTAGEM: detecta fusões de todos os 3 genes NTRK simultaneamente.
NGS DNA-based: Detecta breakpoints genômicos, mas pode perder alguns rearranjos intragênicos. Menor sensibilidade que RNA para fusões.
Quando testar: Segundo ESMO/ASCO: Todo tumor metastático ou avançado onde fusão de NTRK alteraria o tratamento. Prioritário em: câncer de tireoide papilar variante mucinosa, carcinoma de glândula salivar, fibrossarcoma congênito, CPNPC, CCR colorretal, melanoma (alta taxa de fusão relativa).
Custos e acesso no Brasil: NGS-RNA (fusões): ~R$2-5k dependendo do laboratório. IHC pan-TRK: ~R$200-500 (triagem). Alguns planos cobrem NGS em cancer metastático. Programa de acesso Bayer/Lilly para larotrectinibe disponível no Brasil.