Larotrectinibe e Entrectinibe: Inibidores de NTRK para Tumores com Fusões Neurotrofinas — A Era da Aprovação Tumor-Agnóstica

Neurotrofinas e receptores TRK: biologia e papel em câncer

Os receptores TRK (tropomyosin receptor kinase) — TRKA, TRKB e TRKC — são tirosina quinases codificadas pelos genes NTRK1, NTRK2 e NTRK3, respectivamente. Na fisiologia normal, os receptores TRK são ativados por neurotrofinas:

• TRKA/NTRK1: ativado por NGF (nerve growth factor), essencial para desenvolvimento do sistema nervoso simpático e nocicepção
• TRKB/NTRK2: ativado por BDNF e NT-4/5, crítico para plasticidade sináptica e sobrevivência neuronal
• TRKC/NTRK3: ativado por NT-3, importante em desenvolvimento do cerebelo

Em adultos, a expressão de TRK está restrita principalmente ao sistema nervoso — tornando-os alvos com boa janela terapêutica.

Fusões NTRK oncogênicas: Rearranjos cromossômicos que fundem a porção codificante do domínio quinase de NTRK com a porção 5' de um gene parceiro levam à expressão de uma proteína quimérica com atividade de quinase constitutiva. Mais de 80 genes parceiros foram identificados. Exemplos:

• ETV6-NTRK3: característica do fibrossarcoma infantil congênito e carcinoma secretor de mama
• TPM3-NTRK1: descrito em cânceres de cólon, tireoide e pulmão
• LMNA-NTRK1: carcinoma papilífero de tireoide

Frequência e distribuição: Fusões NTRK ocorrem em <1% dos cânceres comuns (pulmão, cólon, mama) mas em frequências muito altas em tumores raros — fibrossarcoma infantil (>90%), carcinoma secretor de mama (~95%), carcinoma analogous to mammary secretory carcinoma das glândulas salivares. No total, estimam-se ~3.500 novos casos/ano nos EUA com fusão NTRK em tumores tratáveis.

Mecanismo de ação: inibição seletiva de quinases TRK

Larotrectinibe (Vitrakvi®): Inibidor competitivo de ATP altamente seletivo para TRKA, TRKB e TRKC, com IC₅₀ de 5-11 nM. A seletividade é notável: >1000× de preferência por TRK sobre um painel de 246 outras quinases. Essa seletividade minimiza efeitos off-target e explica o excelente perfil de segurança.

Entrectinibe (Rozlytrek®): Inibidor de TRKA/B/C, mas também de ROS1 e ALK (estruturalmente relacionadas). IC₅₀ para TRK de 1-12 nM. A atividade adicional contra ROS1 e ALK permite aprovação separada para CPNPC ROS1-positivo.

Consequências do bloqueio de TRK-fusão: A quinase TRK ativa constitutivamente sinaliza através de:

• RAS/MAPK/ERK: proliferação
• PI3K/AKT: sobrevivência
• PLC-γ/PKC: ativação de múltiplas cascatas

O bloqueio de TRK-fusão remove simultaneamente todos esses sinais das células tumorais que dependem exclusivamente dessa sinalização (oncogene addiction análoga ao ALK+ em CPNPC).

Penetração no SNC: Larotrectinibe tem penetração no SNC documentada — estudos de distribuição mostraram atividade em metástases cerebrais. Entrectinibe também foi desenvolvido com perfil lipofílico que favorece penetração craniana.

Reação de transferência de escudo: Uma característica única de larotrectinibe e agentes similares é que, por sua alta seletividade, não há inibição de EGFR, VEGFR ou outras quinases com expressão ampla — resultando em um perfil de toxicidade notavelmente limpo para um antineoplásico.

Basket trials e aprovação tumor-agnóstica: NAVIGATE e STARTRK

A aprovação de larotrectinibe e entrectinibe representou um paradigma histórico na regulação oncológica: pela primeira vez, a FDA aprovaria um medicamento para qualquer tumor com um biomarcador específico, independentemente do tipo histológico ou órgão de origem.

NAVIGATE (larotrectinibe — Drilon et al., NEJM 2018): Análise combinada de 3 ensaios (fase I LOXO-101-10001, fase I pediátrico SCOUT, fase II NAVIGATE) com 55 pacientes com fusões NTRK em 12 tipos tumorais diferentes. Taxa de resposta objetiva (ORR): 75% (IC 95%: 61-85%). Resposta completa (CR): 22%. Duração mediana de resposta: não alcançada (>70% de respostas ainda ativas ao tempo de análise). Os tipos tumorais incluíam fibrossarcoma, GIST, CPNPC, sarcoma de células fusiformes, glândula salivar, tireoide, cólon, mama — respostas clinicamente consistentes em todos.

STARTRK-2 (entrectinibe — Doebele et al., Lancet Oncol 2020): 54 pacientes com fusões NTRK em múltiplos tipos tumorais. ORR: 57% (mais baixo que larotrectinibe, possivelmente por diferenças de inclusão e tempo de follow-up). Em pacientes com metástases de SNC (n=10): ORR intracraniana de 55%.

Aprovações regulatórias:

• Larotrectinibe: FDA novembro 2018, EMA setembro 2019 — primeiro aprovação tumor-agnóstica por biomarcador (exceto pembrolizumabe MSI-H, aprovado um ano antes)
• Entrectinibe: FDA agosto 2019 (incluindo CPNPC ROS1+)

Desafio diagnóstico: A raridade das fusões NTRK e a heterogeneidade de tipos tumorais exigem painéis de NGS abrangentes — não detectáveis por IHC isolada (embora pan-TRK IHC seja rastreamento inicial). Muitos laboratórios adotaram NGS de DNA/RNA como padrão em tumores avançados.

Resistência e inibidores de segunda geração (selitrectinibe, repotrectinibe)

Mecanismos de resistência: Resistência ao larotrectinibe e entrectinibe emerge principalmente por mutações no sítio de ligação de TRK:

1. Mutações "gatekeeper": G595R (NTRK1), G639R (NTRK2), G623R (NTRK3) — a glicina no sítio gatekeeper, quando mutada para arginina, cria obstrução estérica análoga a T790M em EGFR e G101V em BCL-2.

1. Mutações "xDFG": Mutações nos resíduos do motivo DFG (ex.: D639G) que afetam a conformação do loop de ativação, reduzindo afinidade por inibidores Tipo I.

1. Bypass via amplificação de MET ou KRAS: Mecanismos independentes de NTRK.

Selitrectinibe (LOXO-195) e repotrectinibe (TPX-0005): Inibidores de segunda geração projetados especificamente para superar as mutações de resistência do sítio de ligação de TRK:

• Selitrectinibe: mantém atividade contra G595R, G639R, F589L, V573M. Dados de fase I/II mostraram ORR de ~45% em pacientes que progrediram em larotrectinibe/entrectinibe — impressionante dado que esses pacientes já estavam na segunda geração.

• Repotrectinibe: aprovado pelo FDA em 2023 para CPNPC ROS1-positivo incluindo resistência a inibidores anteriores, com atividade adicional em NTRK-fusionados. Tem macrocycle design único com alta compacidade e penetração de SNC favorável.

Relevância do diagnóstico de resistência: A detecção da mutação de resistência por ctDNA orienta a seleção do segundo TKI. Sequenciamento de ctDNA ao longo do tratamento pode detectar resistência emergente semanas antes da progressão radiológica.

Diagnóstico de fusões NTRK: abordagens e desafios na prática clínica

Por que o diagnóstico é desafiador: Fusões NTRK são raras em tumores comuns, tornam-se "comuns" apenas em tumores infrequentes, e as fusões são estruturalmente diversas (>80 parceiros gênicos) — dificultando rastreamento por métodos simples.

Métodos disponíveis:

1. IHC pan-TRK (clone EPR17341, Abcam/Agilent): Detecta a proteína TRK de forma independente do parceiro de fusão. Alta sensibilidade (~92%) como rastreamento, mas falsos positivos ocorrem em tumores com expressão normal de TRK (neuroblastoma, GIST). Recomendado como triagem inicial em tumores de risco.

1. FISH (hibridação in situ fluorescente): Detecta rearranjos por separação de probes flanqueantes o gene NTRK. Limitação: não identifica o gene parceiro; pode perder fusões intraparafrásicas.

1. RT-PCR: Detecta transcriptos de fusão específicos com primers desenhados para pares de gene parceiro comuns. Altamente sensível para fusões conhecidas mas "cega" para parceiros novos.

1. NGS de DNA: Painéis gênicos que detectam rearranjos por cobertura de regiões de breakpoint. Pode perder fusões em introns grandes ou eventos complexos.

1. RNA-seq (sequenciamento de transcriptoma): O método mais abrangente — detecta qualquer fusão expressa independente do parceiro. Padrão de referência para laboratórios de alta complexidade. Custo ainda limita uso rotineiro.

Recomendação prática: Para tumores raros com alta prevalência de NTRK (fibrossarcoma infantil, carcinoma secretor), RNA-seq ou FISH são adequados. Para tumores comuns em busca de marcadores acionáveis múltiplos, painéis de NGS abrangentes com cobertura de fusões são o melhor custo-benefício.

Fibrossarcoma infantil e carcinoma secretor: os tumores de altíssima prevalência de NTRK

Fibrossarcoma infantil congênito (FIC): Tumor dos tecidos moles raro que ocorre em crianças <5 anos (frequentemente ao nascimento). Historicamente tratado com quimioterapia citotóxica e cirurgia radical (amputação em alguns casos). A fusão ETV6-NTRK3 está presente em >90% dos FIC.

Com larotrectinibe, as taxas de resposta em FIC atingem ~90%, com muitos pacientes alcançando resposta completa. O BASKET trial SCOUT incluiu 24 pacientes pediátricos com NTRK+, com ORR de 93% e respostas duráveis — transformando a abordagem do FIC: evitando cirurgias mutiladoras e quimioterapia em muitos casos.

Carcinoma secretor de mama: Um subtipo raro de câncer de mama (<1% dos casos) definido histologicamente por vacúolos secretores e padrão microcístico. ETV6-NTRK3 presente em ~95% dos casos. Tumores que seriam classificados como triplo-negativos e tratados com quimioterapia intensiva podem ser tratados eficazmente com larotrectinibe/entrectinibe.

Tumor análogo nas glândulas salivares (carcinoma analogous to mammary secretory carcinoma das glândulas salivares) também tem altíssima frequência de ETV6-NTRK3 e responde excelentemente aos TRK-i.

Implicações para patologia: Esses tumores demonstram que a classificação molecular pode substituir ou complementar a histológica — o FIC tratado como NTRK+ tem outcome radicalmente diferente do FIC tratado genericamente como sarcoma.