## Diabetes: Diagnóstico e Classificação
``` DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (ADA 2024!): GLICEMIA JEJUM ≥ 126 mg/dL (Repetir Confirmação SE Assintomático!) GLICEMIA 2h TTOG (75g Glicose) ≥ 200 mg/dL HbA1c ≥ 6.5% (Método NGSP+DCCT Certificado!) GLICEMIA ALEATÓRIA ≥ 200 mg/dL + SINTOMAS (Poliúria, Polidipsia, Perda Peso!) PRÉ-DIABETES: Glicemia Jejum 100-125 OU HbA1c 5.7-6.4% OU TTOG 2h 140-199 = INTERVENÇÃO!
DM1 (Tipo 1 = AUTOIMUNE DESTRUIÇÃO β-CÉLULAS!): FISIOPATOLOGIA: Linfócitos T CD8+ (Mediadores!) + CD4+ → Destruição Ilhotas Langerhans ANTICORPOS (Marcadores = Não Patogênicos Diretos!): Anti-GAD65 (= #1 Mais Prevalente = 70-80%!) Anti-IA-2 (= ICA512 = Anti-Insulinoma 2 = 60-70%!) Anti-ZnT8 (= Zinc Transporter 8 = 70%!) Anti-Insulina (IAA = Especialmente Crianças Jovens < 5A!) ICAs (Islet Cell Antibodies = Múltiplos!) GENÉTICA: HLA-DR3/DQ2 E HLA-DR4/DQ8 = 90% DM1! (≠ DM2) HONEYMOON (= Período Lua-de-Mel): Diagnóstico → Remissão Parcial (β-Células Remanescentes!) → Meses Depois = Necessita Insulina Full! CLÍNICA: Jovem (< 30A Típico, Mas Qualquer Idade!) = Sintomas AGUDOS (Dias-Semanas!) Poliúria, Polidipsia, Perda Peso (Catabolismo!), CETOACIDOSE! IMC: Normal OU Baixo (≠ DM2 = Obeso)
DM2 (Tipo 2 = RESISTÊNCIA INSULINA + DEFICIÊNCIA PROGRESSIVA!): FISIOPATOLOGIA ("OCTETO OMINOSO" DE DEFRONZO!): 1. RESISTÊNCIA INSULÍNICA Músculo (= NÃO Capta Glicose!) 2. RESISTÊNCIA HEPÁTICA (= ↑GLUCONEOGÊNESE Apesar ↑Insulina = "Fígado Surdo") 3. DEFICIÊNCIA PROGRESSIVA β-CÉLULAS (= Exaustão Após Anos!) 4. ↑GLUCAGON (Célula α Desregulada = ↑↑Post-Prandial + Jejum!) 5. ↑LIPÓLISE (Tecido Adiposo Resistente! = ↑AGLs → ↑Glicose Hepática!) 6. ↓INCRETINA (GLP-1 ↓ Secreção/Resposta = "Incretin Effect" Reduzido!) 7. DISFUNÇÃO NEUROTRANSMISSORES CEREBRAIS (↑Apetite + ↓Saciedade!) 8. ↑REABSORÇÃO RENAL GLICOSE (↑SGLT2 = Mais Glicose Volta = NÃO Excretada!) GENÉTICA: Poligênica (HLA Não = ≠ DM1!), FH Alta = ↑60-70% Risco Gêmeos CLÍNICA: Geralmente > 40A, Obeso/Sobrepeso, Assintomático Anos! (Descoberto Acidentalmente) Sintomas Se HbA1c > 9-10%+ = Poliúria Leve, Infecções Recorrentes, Fadiga!
OUTROS TIPOS: MODY (Maturity Onset Diabetes of Young = Monogênico!): MODY1-6, MODY2 = GCK (Leve!) DM GESTACIONAL: TTOG 75g 24-28 Semanas Gravidez DM Pós-Pancreatectomia, Hemocromatose, CFRD (Fibrose Cística!) DM Fármaco-Induzido: TACROLIMO, CORTICOIDE Crônico! ```
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## Algoritmo Tratamento DM2
``` META GLICÊMICA (ADA 2024!): HbA1c < 7% (= META GERAL! = ↓Complicações Microvasculares = DCCT/UKPDS!) < 6.5%: Jovens, Curta Duração DM, Sem Hipoglicemia Risco, Recente Diagnóstico < 8%: Idoso Frail, Comorbidades Múltiplas, Baixa Esperança Vida, Hipoglicemia Risco INDIVIDUALIZAÇÃO É CHAVE!
METFORMINA (= 1ª LINHA DM2!): MECANISMO: ↑AMPK → ↓Complexo I Mitocondrial → ↓NAD+/NADH → ↓Gluconeogênese! ↑AMPK → ↑Sensibilidade Insulínica Músculo/Fígado ↓Absorção Glicose Intestinal! EVIDÊNCIA: UKPDS (1998): Metformina ↓IAM 39% vs Dieta! (= Único Oral ADA Com ↓RCV Histórico!) DOSE: 500mg/dia (Iniciar!) → 500mg BID → 1g BID → 2g BID! (Máx Com Refeição) FORMULAÇÃO XR (= Extended Release): Melhor Tolerância GI! (Diarreia = Principal EA!) CONTRAINDICAÇÕES: GFR < 30 (= Risco ACIDOSE LÁCTICA = RARO MAS GRAVE!), Contraste Iodado (Suspender!) EFEITOS B12: Deficiência B12 Com Uso Prolongado! (Monitorar B12 Anual) VANTAGENS: ↓Peso (Neutro/Leve ↓), SEM HIPOGLICEMIA, Barato, Cardioprotegido!
SGLT-2 INIBIDORES (= ADICIONAR Se DCV/IC/DRC!): EMPAGLIFLOZINA (JARDIANCE): EMPA-REG OUTCOME 2015 (DM2 + DCV Estabelecida): ↓MACE (Morte CV+IAM+AVC) = HR 0.86 (Sinal! Mas P=0.04) ↓Morte CV: 38%!!! (HR 0.62! = Dramático!) ↓Hospitalização IC: 35%! = PROTEÇÃO CARDÍACA! DAPAGLIFLOZINA (FARXIGA): DECLARE-TIMI 58: ↓Hospitalização IC 27%! (Mesmo Sem DCV Preexistente!) DAPA-HF: IC Com HFrEF (Com e Sem DM) = ↓25% IC Morte! DAPA-CKD: DRC (Com/Sem DM) = ↓44% Progressão Renal! CANAGLIFLOZINA (INVOKANA): CANVAS: ↓MACE 14%! ↓IC 33%! MAS ↑Amputação Membros (2× Vs Placebo!) CREDENCE: ↓39% ESRD Em DM2 + Nefropatia! MECANISMO GLICÊMICO: Inibe SGLT2 (Túbulo Proximal!) → ↓Reabsorção Glicose → Glicosúria! EFEITOS ADVERSOS: Genital/UTI Micótica!, Poliúria, Cetoacidose Euglicêmica (RARO!) ↓PESO (1-3 kg = ↓Calorias Via Glicosúria!) + ↓PA (Natriurese Osmótica)
GLP-1 AGONISTAS DE RECEPTOR (= OPÇÃO SE OBESIDADE/DCV!): SEMAGLUTIDA (OZEMPIC SC 1×/Sem OU RYBELSUS VO!): SUSTAIN-6 2016: ↓MACE 26%! (HR 0.74!) Em DM2 + DCV/Alto Risco! PIONEER-6 (Oral): ↓MACE 21%! STEP: ↓Peso 10-15% (DM2) OU 15-18% (Não-DM Obeso!) = MAIS POTENTE Emagrecimento! SELECT 2023 (= Não-DM = PURO DCV!): Semaglutida 2.4mg SC ↓MACE 20%! = 1ª Vez! LIRAGLUTIDA (VICTOZA 1× Dia!): LEADER 2016: ↓Morte CV 22%! (HR 0.78!) = 1º GLP-1 Cardio-Protetor Comprovado! DULAGLUTIDA (TRULICITY SC 1×/Sem): REWIND: ↓MACE 12%! (= Funciona Também Em SEM DCV Prévia!) MECANISMO: Liga GLP-1R (β-Cél.+Cérebro+Coração+Rins+Intestino!) → ↑Insulina (Glicose-Dep.!) → ↓Glucagon → ↓Esvaziamento Gástrico (Saciedade!) → ↓Apetite Central! EFEITOS: Náusea/Vômito (Início! = Dose-Dependente = Mitigar Com Titulação Lenta) Pancreatite (RARO!) = CONTRAINDICADO Histórico Pancreatite Ou Câncer Tireóide ↓PESO: Mais Que Todos Outros Antidiabéticos! CARDIOPROTECÇÃO: Mecanismo Incerto (↓Inflamação Aterosclerótica, ↑NO, Direto Cardíaco?)
DPP-4 INIBIDORES ("GLIPTINAS"): SITAGLIPTINA (JANUVIA), SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA (Não Renal = DRC!), VILDAGLIPTINA MECANISMO: Inibem DPP-4 (Degrada GLP-1!) → ↑GLP-1 Endógeno (Mas FRACO!) NEUTRO PARA PESO (≠ GLP-1 = Não Perde Peso Significativo) SEGURO Em DRC! Linagliptina = Excreção Fecal = PODE Em DRC Avançada! SAXAGLIPTINA: SAVOR-TIMI = ↑Hospitalização IC! (Evitar Em IC!) SEGURANÇA GERAL: Boa! = Alternativa Se GLP-1/SGLT2 Não Tolerado OU Caro!
SULFONILUREIAS (SU = 2ª Linha Tradicional): GLIBENCLAMIDA, GLICLAZIDA MR, GLIMEPIRIDA, GLIPIZIDA MECANISMO: Liga SUR1 (No KATP Canal!) → FECHA Canal K+ → Depolariz → ↑Ca²+ → Insulina! PROBLEMA: HIPOGLICEMIA! (= Secreção Insulina Independente De Glicose = RISCO!) GLIBENCLAMIDA = MAIOR RISCO! (T½ Longa + Metabólitos Ativos!) GLICLAZIDA MR / GLIMEPIRIDA = ↓Risco Hipoglicemia! ↑PESO (~ 2-4kg) = Desvantagem! BARATO = Usado Amplamente Em SUS/LMIC ```
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## Insulinoterapia e Emergências
``` INSULINAS DISPONÍVEIS: ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS (Bolus Refeição!): ASPART (NovoRapid), LISPRO (Humalog), GLULISINA (Apidra): Início 10-15 Min, Pico 1h, Duração 3-5h! FIASP/ULTRA-RÁPIDA LISPRO: Início 2-3 Min! (= Mais Prandial!) REGULAR (Cristalina = Não-Análogo): Início 30 Min, Pico 2-3h, Duração 5-8h (= Usar 30 Min Antes Refeição!) NPH (Isofana = Intermediária): Início 2h, Pico 6-10h, Duração 14-18h! = HIPOGLICEMIA NOTURNA! (Pico Às 2-3h!) ANÁLOGOS BASAIS (= MAIS ESTÁVEIS!): GLARGINA U-100 (Lantus 24h = SEM PICO!): 1× Dia GLARGINA U-300 (Toujeo = Mais Concentrada = Menos Absorção Variabilidade!) DETEMIR (Levemir 18-24h = Leve Pico): 1-2×/Dia DEGLUDECA (Tresiba = > 42 Horas! = Flexibilidade Horário!): 1×/Dia INSULINAS MISTAS (Bifásicas): NPH+Regular OU NpH+Análogo (30/70 etc)
ESQUEMAS INSULINA: BASAL ONLY (DM2 = Início Insulinização!): Glargina 10U Noite → ↑2U/3Dias Se Jejum > 130 BASAL-PLUS: Basal + 1 Bolus (Refeição Maior = Almoço) BASAL-BOLUS (= DM1 SEMPRE! + DM2 Se HbA1c >> 10%!): Basal (50% Dose Total!) + Bolus QT/QT/QT Refeições (50% = 3 Bolus Iguais!) CORREÇÃO: Glargina + Lispro + Correção Extra Se Glicemia > Meta! BOMBA INFUSORA (CSII = Continuous Subcutaneous Insulin Infusion!): DM1 = Pode Substituir Basal-Bolus = Melhor Variabilidade! SENSOR GLICOSE CONTÍNUO (CGM = Dexcom/LibreLink!) + Bomba = CLOSED LOOP = "Pâncreas Artificial"!
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD): DEFINIÇÃO: Glicemia > 250 + Cetonemia/Cetonúria + pH < 7.3 OU Bicarbonato < 18! FISIOPATOLOGIA: ↓Insulina + ↑Glucagon → ↑Lipólise → ↑Ácidos Graxos → Fígado → β-OXIDAÇÃO Acetil-CoA ↑↑↑ → Não Entra Krebs (↓OAA) → CORPOS CETÔNICOS (AcAc, β-OH-Butirato!) Corpos Cetônicos = ÁCIDOS → ACIDOSE METABÓLICA (ÂNION GAP ELEVADO!) Excreção Cetônica Pela Urina (Hálito Cetônico = Acetona = Pera!) TRATAMENTO PROTOCOLO: 1. FLUIDOS: SF 0.9% 1L/h × 2h → Depois 250-500mL/h (SEM HIPOGLICEMIA VOLUME!) Quando Glicemia < 250: ADICIONAR SG 5% (Para Continuar Insulina Sem ↓Mais Glicemia!) 2. INSULINA: Bolus 0.1 U/kg IV → Infusão 0.1 U/kg/h (= REGULAR CONTÍNUA!) Alvo: ↓Glicemia 50-75 mg/dL/hora IMPORTANTE: Não Parar Insulina Até pH > 7.3 + Bicarbonato ≥ 15 + AG Normal! 3. POTÁSSIO: K+ < 3.5 = REPOR ANTES INSULINA! (Insulina → ↑K+ Intracelular → ↓K+ Sérico!) K+ 3.5-5.5 = 20-40 mEq/h K+ Na SF K+ > 5.5 = Sem Reposição 4. FOSFATO (Se < 1 mg/dL!), BICARBONATO (pH < 7.0 + Instável!) RESOLUÇÃO CAD: pH > 7.3 + Bic ≥ 18 + Fechado Anion Gap! → Transição Para SC + 1-2h Overlap!
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (SHH): Glicemia > 600 mg/dL + Osmolaridade > 320 mOsm/kg + SEM Cetose (pH Normal!)! = DM2! (Nunca CAD = Insulina Residual = Suficiente Para Impedir Cetose!) DESIDRATAÇÃO GRAVE (Mais Que CAD!) = DÉFICIT H₂O 8-10 Litros! TRATAMENTO: FLUIDOS! (SF 0.9% Rapidamente → SF 0.45% → Repor Déficit ≥ 48h!) INSULINA (Baixa Dose = 0.05 U/kg/h = Mais Lentamente Que CAD!) ATENÇÃO: Não ↓Osmolaridade > 3 mOsm/kg/h! (Edema Cerebral!) TROMBOPROFILAXIA OBRIGATÓRIA! (Hiperviscosidade = ↑Trombose!) ```
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## Referências
1. Zinman B, et al. "Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes (EMPA-REG OUTCOME)." *N Engl J Med.* 2015;373(22):2117–2128. 2. Marso SP, et al. "Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN-6)." *N Engl J Med.* 2016;375(19):1834–1844. 3. American Diabetes Association. "Standards of Medical Care in Diabetes—2024." *Diabetes Care.* 2024;47(Supplement_1):S1–S321. 4. Kitabchi AE, et al. "Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes." *Diabetes Care.* 2009;32(7):1335–1343. 5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. "Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)." *Lancet.* 1998;352(9131):837–853.