## Transtornos de Ansiedade: Fisiopatologia e Classificação
``` TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (= MAIS COMUNS PSIQUIÁTRICO!): PREVALÊNCIA: 29% LIFETIME GLOBAL! Mulheres = 2× Homens! Início Geralmente Jovem (10-30A!) FISIOPATOLOGIA GERAL: AMÍGDALA (= ALARME MEDO = CENTRO MEDO! = Ativada PAMPs/Contexto!): ↑ATIVIDADE AMÍGDALA = ↑Ansiedade! (fMRI!) Amígdala → CRH → HHA (Cortisol!) + Simpatico (Adrenalina!) LOCUS COERULEUS (= NE CENTRO!): ↑NE → ↑Arousal + ↑Sintomas Físicos (Palpitação/Sudorese!) CÓRTEX PRÉ-FRONTAL (CPF = REGULAÇÃO!): ↓CPF → Menos Inibição Amígdala = ↑Ansiedade! SEROTONINA: ↓5-HT (= ↓Triptofano → ↓5-HT = Serotonina Depletion → ↑Ansiedade!) GABA (= PRINCIPAL INIBITÓRIO!): ↓GABA-A Atividade → ↑Excitabilidade = ANSIEDADE! BZD Potencializa GABA-A (Cloro Influxo → ↓Neurônio!) = ↓Ansiedade RÁPIDO!
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG!): CRITÉRIOS DSM-5: A: Ansiedade/Preocupação Excessiva MÚLTIPLOS DOMÍNIOS ≥ 6 MESES! B: DIFÍCIL CONTROLAR A Preocupação! C: ≥ 3/6 SINTOMAS (Adulto!) = TENSÃO MUSCULAR + FADIGA + DIFICULDADE CONCENTRAÇÃO + IRRITABILIDADE + SONO ↓ + INQUIETAÇÃO! D: Prejuízo Funcional! NOTA: TAG = "PREOCUPAÇÃO CRÔNICA FLUTUANTE" (≠ Pânico = Episódico!) NEUROBIOLOGIA TAG: ↑CRH + ↑NE + ↓GABA + ↓5-HT! VARIANTE GENE SLC6A4 (5-HTTLPR!) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Hipertireoidismo! Feocromocitoma! Cardiac (↑FC!) TRANSTORNO DO PÂNICO (TP!): ATAQUE DE PÂNICO (= "PEAK" ANSIEDADE INTENSA = 10 MIN PICO!): INESPERADO + SITUACIONAL! 4+ SINTOMAS: Palpitação! + Sudorese! + Tremor! + Dispneia! + Sensação Sufocação! + Dor Peito! + Náusea! + Tontura! + Parestesias! + Calafrios! + DESPERSONALIZAÇÃO! + Medo Morrer/Perder Controle! DIAGNÓSTICO TP DSM-5: A: ≥ 1 Ataque Pânico Inesperado! B: Pelo Menos 1 MÊS: Preocupação Mais Ataques OU Mudança Comportamento Significativa! AGORAFOBIA (= PODE ACOMPANHAR TP!): Evitar Lugares Difíceis Sair/Ajuda (Transporte/Multidão/Aberto/Fechado/Só!) FISIO TP: ↑LOCUS COERULEUS (NE!) + ↓5-HT + HIPOCAPNIA (Hiperventilação!) MODELO CLARK 1986: Sensações Físicas → Catastrofização = "ESTÁ INFARTANDO!" = ↑Ansiedade = CICLO! TRANSTORNO ANSIEDADE SOCIAL (TAS! = FOBIA SOCIAL!): Medo Intensa/Persistente De Situações Sociais Onde Exposição A Julgamento! Situações: Falar Em Público + Comer Com Outros + Interações Sociais (= PERFORMANCE OU SOCIAL!) EVITAÇÃO + Sofrimento ≥ 6 MESES! Diferença TAS vs Timidez: TAS = Prejuízo Funcional Significativo! FOBIA ESPECÍFICA: Medo De Objeto/Situação ESPECÍFICO: ANIMAIS (Araña!); SITUACIONAL (Avião/Elevador!); SANGUE/INJEC.; AMBIENTE NATURAL! TCC EXPOSIÇÃO = TRATAMENTO MAIS EFICAZ! (= ÚNICO GERALMENTE CURA!) TOC (= TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO!): OBSESSÃO: Pensamento/Impulso/Imagem INTRUSIVO + INDESEJADO + PERSISTENTE = CAUSA ANGÚSTIA! COMPULSÃO: COMPORTAMENTO/AÇÃO MENTAL REPETITIVA = REDUZ ANSIEDADE TEMPORARIAMENTE! Exemplos: Lavar Mãos! Verificação! Contar! Simetria! EGO-DISTÔNICO (= PACIENTE RECONHECE ABSURDO!) ≠ TOC Ego-Sintônico Raros Y-BOCS (= Yale-Brown OC Scale = 0-40!): Obsessão (0-20) + Compulsão (0-20)! > 16 = MODERADO! NEUROBIOLOGIA: ↑Serotonina INSUFICIENTE → ↑Loop Córtico-Estriado-Tálamo-Cortical! ↑Atividade OFC! CONDIÇÕES ASSOCIADAS: HOARDing (Acúmulo!) ; BDD (Dismorfia!) ; Tricotilomania ; Dermatotilomania TEPT (= TRANSTORNO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO!): CRITÉRIOS DSM-5: A: EXPOSIÇÃO A TRAUMA (Morte/Lesão Grave/Sexual = Direta OU Testemunha OU Indireta!) B: RE-EXPERENCIAÇÃO (1+!): Flashback! + Pesadelos! + Angústia Cues Traumáticos! C: EVITAÇÃO (1+!): Pensamentos/Sentimentos OU Externos (Pessoas/Lugares/Atividades!) D: ALTERAÇÃO COGNIÇÃO/HUMOR NEGATIVO (2+!): Crenças Negativas + Autoblame + Emoções Neg. Persistentes! E: HIPEREXCITAÇÃO (2+!): Hipervigilância! + Sono ↓ + Resposta Exagerada Susto! + Irritabilidade! + Concentração ↓! DURAÇÃO ≥ 1 MÊS! PREJUÍZO FUNCIONAL! DISSOCIATIVO SUBTIPO: Despersonalização + Desrealização! NEUROBIOLOGIA: ↓HIPOCAMPO VOLUME (Glutamato+Cortisol!); ↓CPF (↓Regulação Amígdala!); ↑AMÍGDALA! ```
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## Tratamento dos Transtornos de Ansiedade
``` TRATAMENTO GERAL (ANSIEDADE = SSRIs 1ª LINHA!): SSRIs (= 1ª LINHA TAG + TP + TAS + TEPT + TOC!): SERTRALINA (ZOLOFT = 50-200mg QD!): Mais Evidência TEPT + TOC + TAS + TAG! ESCITALOPRAM (LEXAPRO = 10-20mg QD!): Mais Tolerável; TAG + Depressão! PAROXETINA (PAXIL = 20-60mg!): TP; Síndrome Descontinuação Mais Frequente! FLUOXETINA (PROZAC = 20-60mg!): Vida Longa → Menos Descontinuação! SERTRALINE + FLUOXETINE PARA TOC (= Dose ALTA! = 200mg Sert! = TOC Precisa Mais!) ONSET: 2-4 SEMANAS RESPOSTA! (= Ajustar Expectativa Paciente!) = NÃO RÁPIDO! EFEITOS ADVERSOS: Náusea (1ª Semana!); Disfunção Sexual (Longo Prazo!); Insônia/Sonolência; ↑Ansiedade 1ª Semanas!
IRSNs (= INIBIDORES RECAPTAÇÃO SEROTONINA + NOREPINEFRINA!): VENLAFAXINA (EFFEXOR XR 75-225mg QD!): 1ª Linha TAG + TAS! (≥ 225mg = Mais NE Efeito!) DULOXETINA (CYMBALTA 60-120mg!): TAG + Dor (Neuropática!) + Depressão!
BENZODIAZEPÍNICOS (BZD = USADOS COM CAUTELA!): LORAZEPAM (0.5-2mg TID); ALPRAZOLAM (0.25-2mg TID); DIAZEPAM (5-10mg TID); CLONAZEPAM (0.5-2mg BID) MECANISMO: Potencializa GABA-A → ↑Cloro Influxo → ↓Neurônio = RÁPIDO! USO CURTO PRAZO (< 4-6 SEMANAS!): Crise Aguda + Início SSRI (Controle Sintomas!) RISCOS: DEPENDÊNCIA (Física + Psicológica!) + ABSTINÊNCIA (= Convulsão SE Parar Abruptamente!) + SEDAÇÃO + ↑QUEDAS (Idoso!) NÃO 1ª LINHA LONGA DURAÇÃO!
BUSPIRONA (BUSPAR = TAG ESPECÍFICO!): MECANISMO: Agonista Parcial 5-HT1A! (Sem GABA!) = Sem Dependência = Sem Sedação! ONSET LENTO (2-4 SEMANAS!) = Não Para Crise Aguda! EFICAZ TAG = Sem Tolerância = Alternativa Se BZD Contraindicado!
TRATAMENTO ESPECÍFICO POR CONDIÇÃO: PÂNICO: SSRIs (Sertralina/Paroxetina!) OU IRSN Venlafaxina + TCC! BZD (= Clonazepam = Previne Ataques Se Necessário = Curto Prazo!) TCC: MODELO COGNITIVO CLARK = Reestruturação Catastrofização + Exposição Interoceptiva! FOBIA ESPECÍFICA: TCC EXPOSIÇÃO = ÚNICO TRATAMENTO EFICAZ! (= In Vivo > Imaginária; Hierarquia Medos!) Medicação = POUCO EFICAZ (≠ Fobia Social = BZD Pré-Performance Situacional) ANSIEDADE SOCIAL: SSRIs/IRSNs (Sertralina/Venlafaxina!) 1ª Linha Longa Duração! PROPRANOLOL (10-40mg PRN = Sintomas FÍSICOS PERFORMANCE = Palpitação/Tremor!) = Situacional! TCC EXPOSIÇÃO + REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA! TOC: SSRIs DOSE ALTA! (Sertralina 200mg! Fluoxetina 80mg! Clomipramina 250mg = Tricíclico Potente TOC!) TCC-ERP (= Exposure + Response Prevention!): Expor Ao Gatilho → SEM COMPULSÃO → Ansiedade Pico → ↓! (= Habituação! = Neuroplasticidade = Diminui Loop Córtico-Estriado!) COMBINAÇÃO SSRI + ERP = MAIS EFICAZ QUE CADA UM SOZINHO! RESISTENTE: Augmentação Antipsicótico (Risperidona/Quetiapina) + Neurocirurgia (DBS Núcleo Acumbente!) TEPT: SSRIs (SERTRALINA + PAROXETINA = FDA APROVADOS TEPT!): PTSD COOPERATIVE: Sertralina 200mg = ↓CAPS Score 20% vs Placebo! EMDR (Eye Movement Desensitization & Reprocessing = A Mais Estudada Não-Farma!) Movimentos Oculares Enquanto Re-Processa Memória Traumática → Dessensibiliza! TCC-TRAUMA (= Prolonged Exposure PE + Cognitive Processing Therapy CPT!): PE: Exposição Imaginária + In Vivo Às Memórias/Situações Evitadas! CPT: Reestruturação Crenças Negativas Pós-Trauma ("Porque aconteceu comigo?") PRAZOSIN (= α1 Bloqueador = ↓Pesadelos! = Evidência TEPT!) NÃO USAR: BZD Longo Prazo Em TEPT! (= Pode Piorar Outcome Long-Term!) ```
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## Referências
1. Bandelow B, et al. "Treatment of anxiety disorders." *Dialogues Clin Neurosci.* 2017;19(2):93–107. 2. Foa EB, et al. "Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring." *J Consult Clin Psychol.* 1999;67(2):194–200. 3. Storch EA, et al. "D-cycloserine does not enhance exposure-response prevention therapy in obsessive-compulsive disorder." *Int J Neuropsychopharmacol.* 2010;13(3):321–327. 4. Bisson JI, et al. "Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults." *Cochrane Database Syst Rev.* 2013;12:CD003388. 5. American Psychiatric Association. *Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)*. APA Press, 2013.