Prolactina: Muito Além da Lactação
O Que É Prolactina
Prolactina = hormônio polipeptídico de 199 aminoácidos secretado pelas células lactotróficas da hipófise anterior:
- Função primária: Induzir e manter lactação (em mulheres após parto)
- Em homens (e mulheres não grávidas): A prolactina tem funções imunomodulatórias, mas em excesso é prejudicial
Regulação normal:
- Dopamina (via D2 receptores nas lactotróficas) → inibe prolactina (principal controle tônico)
- TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) → estimula prolactina
- Estrogênio → estimula proliferação e secreção de lactotróficas
Valores de referência em homens:
- Normal: < 15-20 ng/mL (ng/mL = mcg/L)
- Hiperprolactinemia leve: 20-100 ng/mL
- Hiperprolactinemia moderada: 100-250 ng/mL (sugere macroprolactinoma ou medicamento)
- Hiperprolactinemia grave: > 250 ng/mL (fortemente sugestivo de macroprolactinoma)
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Como a Hiperprolactinemia Causa Hipogonadismo
O Eixo HPG Interrompido
Mecanismo central:
- Prolactina alta → inibe neurônios de GnRH (via receptor de prolactina no hipotálamo)
- Menos GnRH pulsátil → hipófise menos estimulada
- Menos LH e FSH → testículo: menos testosterona + menos espermatogênese
- Resultado: Hipogonadismo hipogonadotrófico (T baixa com LH/FSH baixos ou inadequadamente normais)
Diferencial importante: No hipogonadismo primário (falência testicular), LH/FSH estão ELEVADOS. Na hiperprolactinemia, LH/FSH estão baixos/normais-inapropriados — tipicamente com T baixa → padrão central.
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Causas de Hiperprolactinemia
1. Prolactinoma (Causa Mais Comum — ~40-50% dos casos)
Prolactinoma = adenoma hipofisário secretor de prolactina — tumor benigno mais comum da hipófise:
- Microprolactinoma (< 10mm): Prolactina geralmente 20-200 ng/mL
- Macroprolactinoma (> 10mm): Prolactina geralmente > 200 ng/mL; pode causar compressão de estruturas vizinhas
Sintomas adicionais do macroprolactinoma:
- Cefaleia (compressão do diafragma selar)
- Hemianopsia temporal (compressão do quiasma óptico)
- Hipopituitarismo (compressão de células de GH, TSH, ACTH)
2. Medicamentos Anti-Dopaminérgicos
Mecanismo: Bloqueiam D2R nas lactotróficas → sem inibição dopaminérgica → prolactina aumenta
| Medicamento | Classe | Potencial | |------------|--------|---------| | Risperidona | Antipsicótico atípico | ++++ (mais potente) | | Haloperidol | Antipsicótico típico | +++ | | Metoclopramida (Plasil) | Antiemético/pró-cinético | +++ | | Domperidona (Motilium) | Antiemético | ++ | | Sulpirida | Antipsicótico/antiemético | +++ | | Fluoxetina, paroxetina | ISRS | + (leve) | | Verapamil | Bloqueador de Ca²⁺ | + | | Ranitidina (H2-bloqueador) | Antiúlcera | + | | Metildopa | Anti-hipertensivo antigo | + |
Prolactina por medicamentos: Geralmente < 100 ng/mL; normaliza ao suspender medicamento
3. Hipotireoidismo
- Hipotireoidismo → TRH elevado (hipotálamo tenta estimular TSH) → TRH também estimula prolactina
- Correção: Normalizar função tireoidiana → prolactina normaliza
4. Macroprolactinemia
- "Macroprolactina" = prolactina ligada a IgG (complexo maior)
- Biológica e clinicamente inativa, mas detectada nos ensaios laboratoriais como prolactina
- Prevalência: 10-40% dos casos de "hiperprolactinemia" na prática
- Diagnóstico: Teste de precipitação com polietilenoglicol (PEG) → se prolactina cai > 40%, é macroprolactinemia
- Importância: NÃO tratar — é benigna
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Diagnóstico
Protocolo Diagnóstico
- Primeira medida: Dosagem de prolactina (idealmente sem estresse recente, sem exercício 30 min antes, sem exame de mama recente — todos elevam prolactina)
- Confirmação: Repetir se levemente elevada
- PEG test: Precipitar macroprolactina (se suspeita)
- Exames complementares:
- TSH, T4L (excluir hipotireoidismo) - Testosterona total + LH + FSH - Revisão de medicamentos
- Imagem (se prolactina > 100 ng/mL ou sinais de compressão): RM de hipófise com gadolíneo → detecção de adenoma
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Tratamento
Agonistas Dopaminérgicos
Cabergolina (Dostinex) — Agente de escolha:
- D2R agonista de longa ação (meia-vida ~65h → dose 2×/semana)
- Eficácia em prolactinoma: 80-90% de normalização de prolactina, redução tumoral em 70-80%
- Dose inicial: 0,25mg 2×/semana; titular até normalização (máximo 3,5mg/semana)
- Efeitos adversos: Náusea (principalmente no início), hipotensão postural, valvulopatia cardíaca em doses altas (> 3mg/semana por muitos anos — risco baixo nas doses de hiperprolactinemia)
Bromocriptina:
- D2R agonista de curta ação (dose diária ou 2-3×/dia)
- Menos conveniente, mais efeitos GI
- Opção em gravidez (mais dados de segurança em grávidas vs. cabergolina)
- Alternativa se cabergolina não disponível
Resposta típica:
- Prolactina normaliza em 4-8 semanas
- Testosterona começa a subir em 4-12 semanas
- Sintomas (libido, DE) melhoram em 8-16 semanas
- Redução tumoral: 3-6 meses
Cirurgia (Casos Específicos)
- Macroprolactinoma resistente a agonistas dopaminérgicos (~10% dos casos)
- Compressão visual urgente com resposta inadequada
- Intolerância a agonistas dopaminérgicos
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Referências
- Molitch ME. "Diagnosis and treatment of pituitary adenomas: A review." *JAMA.* 2017;317(5):516–524.
- Casanueva FF, et al. "Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas." *Clin Endocrinol.* 2006;65(2):265–273.
- Klibanski A. "Prolactinomas." *N Engl J Med.* 2010;362(13):1219–1226.
- Gillam MP, et al. "Advances in the treatment of prolactinomas." *Endocr Rev.* 2006;27(5):485–534.
- Barber TM, et al. "Mechanisms of hyperprolactinaemia-related hypogonadism." *Hum Fertil.* 2011;14(3):168–176.
- Colao A, et al. "Macroprolactinemia." *J Endocrinol Invest.* 2002;25(10):919–923.