O Problema dos 19-Nor Esteroides e a Prolactina
O Que São 19-Nor Esteroides
19-Nor = esteroides sem o grupo metil na posição C19 do anel esteroidal:
- Nandrolona (Deca-Durabolin): 19-nortestosterona
- Trembolona: 19-nor-9,11-testosterona (com dupla ligação C9=C10)
- Ambos são altamente anabólicos e altamente androgênicos
Por Que Elevam Prolactina
Mecanismo 1: Ação em Receptores de Progesterona
- 19-nor esteroides têm afinidade para receptores de progesterona (PRs) além dos androgênicos
- PR na hipófise anterior (lactotrofos) → similar à progesterona → estimula síntese e liberação de prolactina
- Trembolona é especialmente potente nessa via (maior afinidade com PR que nandrolona)
Mecanismo 2: Metabólitos Estrogênicos Atípicos
- Nandrolona: Aromatiza em 17β-estradiol + estradiol-17α (raro) → menos E2 que testosterona mas presente
- Trembolona: NÃO aromatiza em E2 → mas metaboliza em 17β-trenbolona + outros = metabólitos com alguma atividade estrogênica
Mecanismo 3: Efeito Dopaminérgico Indireto
- Prolactina é fisiologicamente INIBIDA pela dopamina (via D2R nos lactotrofos)
- 19-nor esteroides podem reduzir a eficiência dopaminérgica hipotalâmica → menos supressão de prolactina → mais prolactina
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Ginecomastia: O Mecanismo
Como a Prolactina Alta Causa Ginecomastia
Ginecomastia = aumento do tecido glandular mamário em homens
Vias de ginecomastia com 19-nor:
- Via estrogênica: Mesmo pouca aromatização + menos SHBG (esteroides reduzem SHBG) → mais E2 livre → receptores de estrogênio na mama → proliferação do tecido glandular
- Via da prolactina: Prolactina elevada → receptores de prolactina nos ductos mamários → desenvolvimento e manutenção do tecido mamário
- Sinergia E2 + Prolactina: A combinação é mais ativa que cada um isolado → prolactina "sensitiza" o tecido mamário para o E2
Tipos de ginecomastia:
- Puffy nipples (areolas inchadas): Fase inicial — tecido glandular moderado, solucionável
- Ginecomastia estabelecida: Nódulo duro abaixo da areola — tecido fibrótico — pode não resolver apenas com medicamentos → pode precisar de cirurgia
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Cabergolina: O Tratamento Padrão
Mecanismo da Cabergolina
Cabergolina = agonista dopaminérgico D2, longa duração de ação
Via de ação:
- Cabergolina → D2R nos lactotrofos hipofisários → inibe adenilato ciclase → menos cAMP → inibe transcrição do gene da prolactina → menos síntese e secreção de prolactina
Meia-vida: 65-68h (muito longa para um medicamento — uma dose semanal ou duas vezes por semana é suficiente)
FDA-approved para: Hiperprolactinemia sintomática + adenomas hipofisários secretores de prolactina (prolactinoma)
Protocolo de Cabergolina com 19-Nor
Profilático (iniciar junto com ciclo de 19-nor):
- Cabergolina 0,5mg 2× por semana (ex: segunda e quinta)
- Manter durante todo o ciclo de 19-nor
- Parar 2-4 semanas após parar o 19-nor
Terapêutico (prolactina já elevada):
- Cabergolina 0,5-1mg 2× por semana → titular com base na prolactina
- Alvo: Prolactina entre 5-15 ng/mL (dentro da faixa normal masculina)
- Monitorar: Exame de sangue de prolactina a cada 4-6 semanas
Efeitos colaterais:
- Náusea (geralmente leve, com alimentação)
- Tontura (hipotensão ortostática)
- Raramente: Regurgitação valvar cardíaca em doses muito altas por muito tempo (dados de doença de Parkinson, doses 5-10× maiores que para prolactina)
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Manejo de Ginecomastia em Usuários de Esteroides
Algoritmo de Manejo
Fase 1: Prevenção durante o ciclo
- Cabergolina 0,5mg 2×/sem para 19-nor
- AI (Inibidor de Aromatase): Anastrozol 0,5mg EOD para qualquer esteroide aromatizável
Fase 2: Sintoma de ginecomastia aparece
- Suspender ou reduzir 19-nor
- Aumentar cabergolina para 1mg 2×/sem (se prolactina causou)
- Tamoxifeno 20-40mg/dia por 6-12 semanas (SERM — bloqueia receptor de E2 na mama)
- Não usar anastrozol + tamoxifeno simultaneamente (interação adversa)
Fase 3: Ginecomastia fibrótica estabelecida
- Medicamentos podem não reverter tecido fibrótico
- Cirurgia (lipoaspiração + excisão glandular): Única solução definitiva para ginecomastia estabelecida
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Referências
- Franks S, et al. "Hyperprolactinaemia." *Clin Endocrinol.* 1980;13(4):375–402.
- Verhelst J, et al. "Cabergoline in the treatment of hyperprolactinemia: a study in 455 patients." *J Clin Endocrinol Metab.* 1999;84(7):2518–2522.
- Kicman AT. "Pharmacology of anabolic steroids." *Br J Pharmacol.* 2008;154(3):502–521.
- Luciano AA. "Clinical presentation of hyperprolactinemia." *J Reprod Med.* 1999;44(12 Suppl):1085–1090.
- Colao A, et al. "Valvular heart disease and cabergoline: evidence and pathophysiology." *Clin Endocrinol.* 2011;74(4):415–422.
- Dickson G. "Gynecomastia." *Am Fam Physician.* 2012;85(7):716–722.