## Definições e Patogênese da HAP/VAP
``` PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP = Hospital-Acquired Pneumonia!): DEFINIÇÃO: HAP: Pneumonia Em Paciente HOSPITALIZADO ≥ 48H, Que NÃO Estava Incubando Na Admissão! VAP (= Ventilator-Associated Pneumonia): HAP + PACIENTE INTUBADO/VM ≥ 48H! EPIDEMIOLOGIA: HAP: 2ª Infecção Hospitalar Mais Comum (Após ITU!); Mortalidade 10-30%! VAP: 27% UTI Intubados! Mortalidade ATRIBUÍVEL = 13%! (Controverso = Confundidores!) Custo: + 40.000 USD/Episódio!
PATOGÊNESE VAP (MICRO-ASPIRAÇÃO!): FASE 1: COLONIZAÇÃO OROFARINGE (= Patógenos Hospitalares Colonizam Boca/Garganta!) FASE 2: MICROASPIRAÇÃO (= Secreção Passa Por Cima Do CUFF DO TOT!) = RISCO ↓ SE Cuffed High! FASE 3: SOBRECARGA DEFESAS (= Macrófagos Alveolares Não Eliminam Inóculo Grande!) FASE 4: PNEUMONIA (Inflamação Alveolar + Exsudato + Consolidação!) FATORES RISCO VAP: Decúbito Dorsal (CABECEIRA BAIXA! = RR 3.8× Se Plano!) Duração VM! (↑1% Risco/Dia!) Sedação/Paralisia (↓Reflexos!) Internação ICU Prévia/ATBs Recentes (Colonização MDR!) Cirurgia Abdominal/Torácica (↓Mecanismos Depuração!)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS HAP/VAP: Infiltrado Novo OU Progressivo Na Radiografia/TC! + ≥ 2 De: Febre > 38°C OU Hipotermia < 36°C; Leucocitose > 10.000 OU Leucopenia < 4.000; Secreção Purulenta/Mudança Caráter Secreção! + +/- PaO2/FiO2 Deteriorando CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score): Se ≥ 6 = ALTA Probabilidade VAP! CULTURA (DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO): ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (AET = Simples!) OU BAL (Lavagem Broncoalveolar = +Específico) QUANTITATIVO: BAL ≥ 10⁴ UFC/mL; AET ≥ 10⁵ UFC/mL = Significativo! Hemocultura (< 25% Positiva Mas ALTAMENTE Específica!)
PATÓGENOS HAP/VAP (VARIAÇÃO PRECOCE vs TARDIO!): PRECOCE (< 5 DIAS HOSPITALIZAÇÃO) = PATÓGENOS COMUNITÁRIOS!: S.pneumoniae! + H.influenzae + MSSA + S.marcescens = MENOS RESISTÊNCIA = ANTIBIÓTICO MAIS ESTREITO OK! TARDIO (≥ 5 DIAS OU MDR RISCO!) = PATÓGENOS HOSPITALARES!: GRAM-NEGATIVOS MDR (= PRINCIPAIS!): PSEUDOMONAS AERUGINOSA (= MAIS IMPORTANTE!): MDR Por: Bombas Efluxo (MexAB-OprM + MexXY!); β-Lactamases (AmpC Indutível!); Mutação PORIN (OprD↓ = ↓Carbapenem Entrada!) SENSÍVEL: Pip-Tazo OU Cefepima OU Meropenem ± Aminoglicosídeo/FQ MDR: Ceftolozano-Tazobactam (ASPECT-NP!) OU Imipenem-Cilastatina-Relebactam OU Meropenem-Vaborbactam (TANGO II!) ACINETOBACTER BAUMANNII: FREQUENTEMENTE XDR (EXTENSIVAMENTE RESISTENTE!)! Mecanismos: KPC (Classe A) + MBL (Classe B = OXA-48!) + OXA-23 (Classe D = Freq!) TRATAMENTO XDR: COLISTINA + SULBACTAM (Acinetobacter Altamente Sensível!) ± Rifampicina CEFIDEROCOL (Novo! Sideróforo Cefalosporina = Entra Via Transportador Ferro = MBL-Ativa!) KLEBSIELLA PNEUMONIAE (KPC = Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase!): KPC Classe A = Degrada CARBAPENENS! = Pandêmica! RESISTÊNCIA: Carbapenens! = USAR Ceftazidima-Avibactam (AVICAZ! = Inibidor KPC + Cefta!) OU Meropenem-Vaborbactam NDM (New Delhi Metallo-β-Lactamase) = PIOR = MBL! = Resistente Avibactam = USAR Cefiderocol! ENTEROBACTER + E.COLI ESBL: ESBL: Enzimas Que Hidrolisam TODAS Cefalosporinas 3ª Geração (CTX-M = Mais Comum!) TRATAMENTO ESBL: CARBAPENEM (Meropenem!) = Padrão-Ouro! Ertapenem (Não P.aeruginosa) GRAM-POSITIVOS: MRSA (= STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE OXACILINA!): VANCOMICINA OU LINEZOLIDA! MRSA VAP = LINEZOLIDA PREFERÍVEL: ZEPHYR TRIAL = Linezolida 59% Cura vs Vancomicina 36%!!! p=0.0023! (= Linezolida ↑Concentração Pulmão vs Vancomicina Penetra Pior!) CEFTAROLINA: Ativo MRSA (Ligase PBP2a!) = 5ª Geração Cefalosporina! LEGIONELLA PNEUMOPHILA: Pneumonia Atípica + Hepatite + Hiponatremia! = ANTÍGENO URINA! TRATAMENTO: AZITROMICINA + FLUOROQUINOLONA! ```
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## Tratamento Empírico e Prevenção
``` TRATAMENTO EMPÍRICO HAP/VAP (ATS/IDSA 2016!): ESTRATÉGIA BASEADA EM RISCO MDR: FATORES RISCO MDR (ATS/IDSA): - ATB IV Últimos 90 Dias! - HAP Após ≥ 5 Dias Hospitalização! - Sepse Séptica Choque - SARA/Suporte Renal Antes VAP - Conhecimento Local Taxa Resistência! (Se > 10% MRSA = Cobrir!)
SEM RISCO MDR (= PRECOCE + SEM FATORES!): ESQUEMA ESTREITO: CEFTRIAXONA 2g IV QD OU AMPICILINA-SULBACTAM 3g Q6H OU ERTAPENEM (SE ESBL SUSPEITO!) OU FLUOROQUINOLONA (SE β-Lactam Alergia!) COM RISCO MDR OU TARDIO (≥ 5d): ESQUEMA AMPLO (= COBRIR GN-MDR + MRSA!): BASE ANTI-PSEUDOMONAS + ANTI-MRSA: ANTI-PSEUDOMONAS: Pip-Tazo 4.5g Q6h OU CEFEPIMA 2g Q8h OU MEROPENEM 1-2g Q8h + ANTI-GRAM-POS: VANCOMICINA 25-30mg/kg Dose Carga; Meta AUC 400-600! OU LINEZOLIDA 600mg Q12h (PREFERIR SE MRSA + PNEUMONIA!) SE PSEUDOMONAS ALTA SUSPEITA (> 10% Resistência Local) = DUPLA COBERTURA: + AMINOGLICOSÍDEO (Amicacina 15-20mg/kg QD!) OU + CIPROFLOXACINO 400mg Q8h IV SE KPC/CRE SUSPEITO: CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM 2.5g Q8h (SE KPC!) OU CEFIDEROCOL 2g Q8h (SE NDM/MBL Ou Sem KPC Isolado!) DURAÇÃO ANTIBIOTICOTERAPIA: 7 DIAS = STANDARD (ATS/IDSA!) — Não Mais Longo Sem Motivo! PROCALCITONINA GUIADA (< 0.5 μg/L → Descontinuar)! SE PSEUDOMONAS = Mínimo 7-10 Dias!
ANTIBIÓTICOS PRINCIPAIS DETALHADO: MEROPENEM (CARBAPENEM!): ESPECTRO: Gram-Positivo (Exceto MRSA!) + GRAM-NEGATIVO (Incl. Pseudomonas!) + ANAERÓBIO! DOSE: 1g Q8h IV (Meningite: 2g Q8h) — INFUSÃO ESTENDIDA (3-4H) = Melhor PK/PD Ps.aeruginosa! PK/PD: Dependente TEMPO (% Tempo Acima MIC = T>MIC! = Meta ≥ 40%) RESISTÊNCIA: KPC (= Troca Para Ceftazidima-Avibactam!) OU Mutação OprD (Ps.aeruginosa) COLISTINA (POLIMIXINA E = ÚLTIMO RECURSO XDR!): MECANISMO: Liga LPS + Desestabiliza Membrana Externa G- (= Detergente Catiônico!) DOSE: COLISTIMETHATO SÓDICO (CMS) = 9M Unidades Internacionais Dose Carga → 4.5M IU Q12h! NEFROTÓXICO! (Monitorar Creatinina!) = LIMITAÇÃO PRINCIPAL MCR-1 RESISTÊNCIA: Plasmídeo MCR-1 = Modifica LPS → Colistina Não Liga! (Emergência!) INALATÓRIA (Adjunta): Colistina Inalada + IV = ↑Concentração Pulmão! (SEUS TRIAL?) LINEZOLIDA (OXAZOLIDINONA = ANTI-GRAM-POS!): Liga 50S Ribossomo (= Diferente Macrolídeos/Cloranfenicol = 50S Também Mas Sítio Diferente!) BACTERIOSTÁTICO (≠ Vancomicina Bactericida!) = PARA PNEUMONIA = SIMILAR OUTCOME! PENETRA BEM PULMÃO (100% Biodisponibilidade Oral!) ADVERSO: Mielossupressão (Prolongado > 2 Sem!) + Neuropatia Periférica + Serotonina Síndrome (IMAO!)!
PREVENÇÃO VAP ("BUNDLE VAP"): CABECEIRA 30-45° (= REDUZ MICROASPIRAÇÃO 44-57%!) HIGIENE ORAL COM CLOREXIDINA 0.12% (= ↓Colonização Orofaringe = ↓VAP 40%) CUFF TUBO ETT PRESSÃO ADEQUADA (= 20-30 cmH₂O! = ↑Vedação!) TRAQUEOSTOMIA PRECOCE (SE VM PROLONGADO PREVISTO > 14D = ↓VAP? Controverso!) MINIMIZAR SEDAÇÃO + AVALIAÇÃO DIÁRIA EXTUBAÇÃO (SBT = SPONTANEOUS BREATHING TRIAL!) EVITAR BLOQUEADOR H₂ OU IBP SEM INDICAÇÃO (= ↑pH Gástrico = ↑Colonização!) LAVAGEM MÃOS + EPI ADEQUADO! ```
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## Referências
1. Kalil AC, et al. "Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the IDSA and ATS." *Clin Infect Dis.* 2016;63(5):e61–e111. 2. Wunderink RG, et al. "Linezolide vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia (ZEPHYR)." *Chest.* 2003;124(5):1789–1797. 3. Carmeli Y, et al. "Ceftolozane-tazobactam versus meropenem in complicated urinary tract infections and pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa (ASPECT-NP)." *Lancet Infect Dis.* 2021;21(5):646–656. 4. Torres A, et al. "Cefiderocol versus high-dose extended-infusion meropenem for the treatment of Gram-negative nosocomial pneumonia (APEKS-NP)." *Lancet Infect Dis.* 2021;21(10):1433–1444. 5. Chastre J, et al. "Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for VAP in adults: a randomized trial." *JAMA.* 2003;290(19):2588–2598.