## Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Diagnóstico e Tratamento
### Fisiopatologia e Agentes Etiológicos
``` FISIOPATOLOGIA PAC: MECANISMO DE INFECÇÃO: 1. MICROASPIRAÇÃO (Mais Comum!): Secreções Orofaríngeas Colonizadas → Alvéolo 2. Inalação De Partículas Infecciosas (Legionella = Aerossol!) 3. Hematogênica (Raro = Endocardite → Pulmão!) DEFESAS PULMONARES: Pelos+Muco+Epitélio Colunar (Via Aérea Superior) = Filtragem Primária Reflexo Tosse + Mucociliar (Via Aérea Inferior) = Transporte Partículas Para Fora Macrófagos Alveolares + IgA Secretória = Fagocitose + Neutralização PMN (Neutrófilos) = Resposta Inflamatória Aguda (= Exsudato = Consolidação!) CONSOLIDAÇÃO PNEUMÔNICA: Lóbulo → Alvéolo Cheio Com Exsudato (= Consolidação!) Exsudato: Fibrina + Neutrófilos + RBCs (Hepatização Vermelha) → PMN + Macrófagos (Cinza)! Resolução: Macrófagos Limpam Debris → Restauração Normal (2-4 Semanas!)
AGENTES ETIOLÓGICOS (FREQUÊNCIA): STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (#1 GERAL = 30-35%!): Diplococo Gram+, Cápsula Polissacarídica (= Fator Virulência + Alvo Vacina!) APRESENTAÇÃO CLÁSSICA: Início ABRUPTO, Febre Alta, Calafrios, Tosse Produtiva Purulenta/Ferrugínosa! Herpes Labial Frequente (Reativação = 30%!) DIAGNÓSTICO: ANTÍGENO URINÁRIO (S.pneumo = Sensib 70-80%!), Rx Consolidação Lobular! RESISTÊNCIA: Penicilina Intermediária (↓Afinidade PBPs = PODE TRATAR Com ↑Dose Amoxicilina!) Penicilina Resistência Alta (= Ceftriaxona OU FQ!) PROFILAXIA: PCV15/PCV20 (Crianças + > 65A!) + PPSV23 (Adultos Imunossuprimidos!)
ATÍPICOS ("CAP Not As Severe = YOUNG/Ambulatorial!"): MYCOPLASMA PNEUMONIAE: Sem Parede (= β-Lactâmicos NÃO Funcionam! = Por Isso "Atípico" = Não Responde Amox) Jovens (10-40A)! Gradual, Tosse Seca, "Caminhando Pneumonia" (= Walking Pneumonia) ERITEMA MULTIFORME (Rash = Reação Ag-Ac) CRIOGLOBULINAS (↑IgM Anti-I = AUTOAGLUTINAÇÃO A Frio = Coombs Positivo!) DIAGNÓSTICO: Cultura Difícil, Sorologia IgM, PCR Nasal/Resp TRATAMENTO: Macrolídeos (Azitromicina) OU Doxiciclina OU FQ CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE: Intracelular Obrigatório! Sem Parede Cel. Independente → β-Lact Não Funcionam! Adultos, Gradual, Faringite Precedente ("Biphasic Pattern"), Tosse Seca! TRATAMENTO: Macrolídeos OU Doxiciclina OU FQ LEGIONELLA PNEUMOPHILA: Gram-Negativo Intracelular (Replicação Em Macrófagos Alveolares!) AEROSSOL De TORRES DE RESFRIAMENTO (Ar Condicionado!), Chuveiros, Spas, Fontes PONTIAC FEVER (Forma Leve = Síndrome Gripal), DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS (Pneumonia Grave = UTI!) APRESENTAÇÃO: Febre Alta + Pneumonia Grave + BRADIPNÉIA RELATIVA + GI (Diarreia!), Hiponatremia! DIAGNÓSTICO CHAVE: ANTÍGENO URINÁRIO LEGIONELLA (Serogrupo 1 = 80% Casos!) = ÚNICO Teste Rápido + Disponível! (Sensibilidade 70-90%!) TRATAMENTO: FLUOROQUINOLONA (Levofloxacino OU Ciprofloxacino = 1ª Linha Grave!) OU Azitromicina! (NUNCA β-Lactam Isolado!)
H.INFLUENZAE (Tipo Não-Tipável = Sem Cápsula = Pós-Vacina!): Especialmente DPOC Exacerbação + Alcoolismo Gram-Negativo Cocobacilo TRATAMENTO: Amoxicilina-Clavulanato OU Cefalosporina 2ª/3ª Ou FQ
STAPHYLOCOCCUS AUREUS: Pós-Influenza! (Superinfecção Secundária = Grave!) MSSA: Oxacilina OU Cefalexina MRSA: Vancomicina OU Linezolida
GRAM-NEGATIVOS (PSEUDOMONAS!): DPOC Grave, Bronquiectasia, Corticoide Crônico, UTI/Ventilador = Precisam COBERTURA ANTI-Pseudomonas (PipTazo, Cefepima, Imipenem)! ```
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## Escores de Gravidade e Tratamento
``` CURB-65 (BRITISH THORACIC SOCIETY = SIMPLES = MAIS USADA URGÊNCIA!): C = CONFUSÃO (Desorientação Atual) U = UREIA > 7 mmol/L (= > 42 mg/dL!) OU BUN > 20 mg/dL R = FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ≥ 30 ipm B = PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA < 90 mmHg OU DIASTÓLICA < 60 mmHg 65 = IDADE ≥ 65 ANOS PONTUAÇÃO: 0-1: AMBULATORIAL (Baixo Risco = Mortalidade < 1-3%) 2: HOSPITALAR (Mortalidade ~9%) ≥ 3: CONSIDERAR UTI! (Mortalidade ≥ 17-35%!)
CRB-65 (Sem Ureia = Ambulatório!): C+R+B+65 ≥ 2 = Hospitalar
PSI/PORT SCORE (MAIS COMPLEXO = MELHOR CALIBRADO = Classes I-V): CLASSE I-II (< 70 Pontos): Ambulatorial CLASSE III (71-90): Observação OU Hospitalar Breve CLASSE IV (91-130): Hospitalar CLASSE V (> 130): UTI! COMPONENTES: Idade, Coexistências (ICC, DRC, Câncer, etc), Sinais Vitais, Labs, RX VANTAGEM: Muito Sensível Mas COMPLEXO Para Rápido Uso
CRITÉRIOS ATS/IDSA PARA UTI (2007): CRITÉRIO MAIOR (QQ 1 = UTI!): VM (Ventilação Mecânica) OU Choque Séptico Vasopressor-Dependente! CRITÉRIO MENOR (≥ 3 = UTI!): FR > 30, PaO2/FiO2 < 250, Multilobar, Confusão, Uremia, Leucopenia, Trombocitopenia, Hipotermia, Hipotensão Necessitando Fluidos Vigorosos
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO PAC: AMBULATORIAL (LEVE = CURB-65 0-1): SEM Comorbidades: AMOXICILINA 1g TID × 5d (S.pneumo!) OU DOXICICLINA 100mg BID × 5d (Atípicos + S.pneumo!) OU AZITROMICINA 500mg QD × 5d (Atípicos + S.pneumo - MAS ↑Resistência Pneumo!) COM Comorbidades (DPOC, DM, Renal, Hepático): Amox-Clavulanato OU FQ Resp
HOSPITALAR NÃO-UTI (MODERADA): BETA-LACTAM IV + MACROLÍDEO: Ceftriaxona 1-2g IV QD + Azitromicina IV/VO 500mg QD OU Ampicilina-Sulbactam + Azitromicina OU FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA MONOTERAPIA: LEVOFLOXACINO 750mg IV/VO QD × 5 Dias! (Cobertura S.pneumo + Atípicos + H.inf!) MOXIFLOXACINO 400mg IV/VO QD × 5 Dias! GEMIFLOXACINO (VO Apenas) DURAÇÃO: 5 Dias (IDSA/ATS) = Se Resposta Boa Clinicamente!
UTI/GRAVE (SEM RISCO PSEUDOMONAS): Ceftriaxona 1-2g IV Q24h + Azitromicina IV 500mg Q24h OU Ceftriaxona + Levofloxacino IV
UTI/GRAVE (COM RISCO PSEUDOMONAS = DPOC GRAVE, BRONQUIECTASIA, CORTICOIDE): PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4.5g IV Q6h + Ciprofloxacino/Levofloxacino OU CEFEPIMA 1-2g Q8h + FQ OU IMIPENEM/MEROPENEM + FQ (Muito Grave Ou MDR Suspeito)
ANTIBIÓTICOS E LEGIONELLA: LEVOFLOXACINO 750mg IV × 5d = 1ª LINHA PREFERIDA! OU Azitromicina IV 500mg QD × 5-7d (Mas FQ = Mais Rápida Resolução Grave!) NÃO USAR: β-Lactam Isolado (NÃO Funciona = Intracelular!)
CRITÉRIOS ALTA HOSPITALAR PAC: Temp ≤ 37.8°C × ≥ 24h + FC ≤ 100bpm + FR ≤ 24 + PAS ≥ 90mmHg + SpO2 ≥ 90% + Come Por Boca + Status Mental Normal → ALTA PARA ORAL (Se Tolerado) E LOGO ALTA!
DERRAME PARAPNEUMÔNICO (Complicação!): CRITÉRIOS LIGHT (Exsudato vs Transudato!): EXSUDATO: Prot Pleur/Sérico > 0.5 OU LDH Pleur/Sérico > 0.6 OU LDH Pleur > 2/3 LN! DERRAME COMPLICADO (pH < 7.2 OU Glicose < 60 OU LDH Muito Alto OU Aspecto Purulento = EMPIEMA): = DRENAGEM OBRIGATÓRIA! (Toracocentese → Tubo Torácico!) ± Fibrinolítico Intrapleural (Alteplase+DNase = MIST-2 = ↑Drenagem + ↓Cirurgia!) Falha → CIRURGIA (VATS = Toracoscopia = Descorticação!) ```
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## Referências
1. Mandell LA, et al. "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults." *Clin Infect Dis.* 2007;44(Suppl 2):S27–S72. 2. Fine MJ, et al. "A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia." *N Engl J Med.* 1997;336(4):243–250. 3. Lim WS, et al. "Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study (CURB-65)." *Thorax.* 2003;58(5):377–382. 4. Wunderink RG, Waterer GW. "Clinical practice: community-acquired pneumonia." *N Engl J Med.* 2014;370(6):543–551. 5. Fraser DW, et al. "Legionnaires' disease: description of an epidemic of pneumonia." *N Engl J Med.* 1977;297(22):1189–1197.