## Avaliação Nutricional e Desnutrição
``` NUTRIÇÃO CLÍNICA HOSPITALAR: PREVALÊNCIA: 30-50% Pacientes Hospitalizados = DESNUTRIDOS (Varia Por Critério + Serviço!) CONSEQUÊNCIAS: ↑Complicações + ↑LoS (Tempo Internação!) + ↑Custos + ↑Mortalidade!
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (= 4 COMPONENTES!): A: ANTROPOMETRIA (= IMC + Perda Peso + Circunf. Braço!) B: BIOQUÍMICA (= Albumina! + Pré-Albumina [= Transtirretina!] + Proteína C-Reativa!) C: CLÍNICA (= Sintomas + Doenças de Base + Ingestão!) D: DIETA (= Estimativa Ingestão Calórica/Proteica Atual!)
FERRAMENTAS RASTREIO NUTRICIONAL: NRS-2002 (= Nutritional Risk Screening! = Hospital Adulto!): Estado Nutricional (0-3) + Gravidade Doença (0-3) = TOTAL! ≥ 3 = RISCO NUTRICIONAL = INICIAR SUPORTE! MUST (= Malnutrition Universal Screening Tool! = Comunidade + Hospital!): IMC + Perda Peso Recente (%) + Doença Aguda = Total 0-2+ ≥ 2 = ALTO RISCO! MNA (= Mini Nutritional Assessment = IDOSO!): MNA-SF (6 Itens Screening!) → Completo (18 Itens!) < 11 Pontos MNA-SF = RISCO! < 17 Completo = Desnutrição! ASG (= AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL = DETALHADA!): Entrevista Clínica + Exame Físico = A (Bem Nutrido) / B (Suspeita) / C (DESNUTRIDO!)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DESNUTRIÇÃO (GLIM 2018!): ≥ 1 FENÓTIPO + ≥ 1 ETIOLÓGICO = DIAGNÓSTICO! FENOTÍPICOS: Perda Peso Não-Intencional > 5% (6M) OU > 10% (> 6M) IMC < 20 (< 70A) OU < 22 (≥ 70A) Massa Muscular Reduzida (DXA/BIA/Circunf. Panturrilha!) ETIOLÓGICOS: ↓Ingestão/Absorção (< 50% Req × ≥ 1W OU Problemas Prolongados GI!) Inflamação (Aguda Doença/Lesão OU Crônica!)
TIPOS DESNUTRIÇÃO: MARASMO (= DESNUTRIÇÃO CALÓRICO-PROTEICA = INANIÇÃO CRÔNICA!): ↓↓ CALORIAS + PROTEÍNAS → CATABOLISMO! APARÊNCIA: "Pele E Osso" = ↓↓ ADIPOSO + ↓↓ MASSA MUSCULAR! ALBUMINA: NORMAL OU ↓ LEVE (= Fígado Usa Aa Para Síntese → Albumina Preservada Inicialmente!) ADAPTATÓRIO: Corpo Adapta = ↓TMB + Mobiliza Adiposo → Cetose! KWASHIORKOR (= DESNUTRIÇÃO PROTEICA PREDOMINANTE!): Calorias Adequadas MAS ↓↓ PROTEÍNAS (Tipicamente Bebês Pós-Desmame!) ALBUMINA ↓↓ (< 3.5 g/dL!) → ↓Pressão Oncótica → EDEMA!!! Anasarca! HEPATOMEGALIA (Gordura = Hepática Esteatose!) + Ascite! CABELO (Depigmentação = Flag-Sign!) + Dermite! KWASHIORKOR = "CRIANÇA DEUS" (= Abandono Após Novo Bebê = Ghana!) MISTO (= MARASMO-KWASHIORKOR = MAIS COMUM HOSPITALAR!): Combinação: ↓Reservas + ↓Albumina! SARCOPENIA (= ↓MASSA + FORÇA MUSCULAR = IDOSO!): Critérios EWGSOP2 2019: ↓Força + ↓Massa → Grave SE ↓Performance Física Também! ↑Quedas + ↑Fraqueza + ↑Hospitalização!
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: ALBUMINA (= T½ 21 DIAS = MARCADOR CRÔNICO!): < 3.5 g/dL = HIPOALBUMINEMIA! (Desnutrição OU Inflamação OU Perda Renal/GI OU ↓Síntese!) NÃO Correlaciona Bem Com Ingestão Aguda! PRÉ-ALBUMINA (= TRANSTIRRETINA = T½ 2-3 DIAS = MARCADOR AGUDO!): < 15 mg/dL = Desnutrição Aguda! ↓Com Inflamação Independente Estado Nutricional! PROTEÍNA C-REATIVA (PCR!): ↑SE Inflamação → Diferenciar Hipoalb. Desnutrição vs Inflamatória! CONTAGEM LINFÓCITOS TOTAIS (CLT = 1500-1800/mm³!): ↓= Imunocompromisso Nutricional! NITROGÊNIO URINÁRIO (NUU!): Estima Catabolismo Proteico! BN (Balanço N = IN - OUT)! ```
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## Terapia Nutricional Enteral e Parenteral
``` QUANDO E COMO NUTRIR? (= PRIORIDADE TERAPÊUTICA!): VIA ORAL (= SEMPRE 1ª ESCOLHA SE POSSÍVEL!): Suplemento Proteico/Calórico (ENSURE/FRESUBIN!) Se Ingestão Inadequada! VIA ENTERAL (NE = TUBO DIGESTIVO FUNCIONAL = 2ª ESCOLHA!): TUBO GI FUNCIONANDO? = SEMPRE PREFERIR ENTERAL SOBRE PARENTERAL! "If The Gut Works, Use It!" (= ↓Infecção + ↑Barreira TGI + ↓Custos!) VIA PARENTERAL (NP = NÃO-ENTERAL = ÚLTIMA OPÇÃO OU SUPLEMENTO!): Indicação: TGI Não Funcional OU Ileo/Obstrução OU Curto-Intestino OU Fístula Alta!
NUTRIÇÃO ENTERAL (NE!): VIAS DE ACESSO: SONDA NASOENTÉRICA (SNG/SNE!): Curto Prazo (< 4-6 Semanas!) = Nariz → Estômago (SNG) OU Duodeno/Jejuno (SNE!) GASTROSTOMIA (PEG = Percutaneous Endoscopic Gastrostomy!): Longo Prazo (> 4-6 Semanas!) = Boca → Botão Abdominal! JEJUNOSTOMIA: Risco Alto Aspiração OU Pós-Cirurgia Gástrica! INÍCIO NE: PRECOCEMENTE (24-48H!) SE TGI Funcional = Evidência SCCM/ASPEN! INÍCIO INFUSÃO: 10-20 mL/h → Progredir A Cada 4-8H (Verificar Resíduo Gástrico!) VOLUME OBJETIVO: 25-30 kcal/kg/dia + 1.2-2.0 g/kg/dia Proteína! TIPOS FÓRMULAS: POLIMÉRICAS (= Padrão = Proteínas INTEIRAS + CHO + Lipídeos!): Intestino Absorção Normal! OLIGOMÉRICAS/ELEMENTARES (= Pré-Digeridas = AA + Maltodextrina!): ↓Absorção GI! ESPECIAIS: RENAL: ↓Eletrólitos (K, P!) + ↑Caloria/Volume! HEPÁTICA (= Encefalopatia!): ↑BCAA (Leu/Val/Ile!) + ↓AA Aromáticos! PULMONAR: ↑Lipídeos (CALV = ↓CO₂ Produção!) + ↓CHO! IMUNOMODULADORA (ARGININA + ÔMEGA-3 + GLUTAMINA!): Cirurgia Mayor/Trauma/Queimados! DIABETES: ↓Carga Glicêmica (↑Fibra + ↑MUFA!) COMPLICAÇÕES NE: DIARRÉIA (= + Comum 30-60%!): Osmótica (Fórmula Hiperosmolar!) OU Infecciosa (C.diff!) OU Medicamentosa (Eletrólitos!) ASPIRAÇÃO: Cabeça 30-45°! + Verificar Resíduo < 200-250mL! + Metoclopramida SE Estase! ESTASE GÁSTRICA (> 250mL Resíduo!): ↓Velocidade + Procinético (Metoclopramida/Eritromicina Baixa Dose!) OBSTRUÇÃO SONDA: Lavagem Com 20-30mL Água Cada 4H!
NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP!): INDICAÇÃO: TGI Não Funcional + Desnutrição (OU Risco Nutricional!) Por > 5-7 DIAS! VIAS: PERIFÉRICA (NPP): Solução ≤ 900 mOsm/L (Baixa Concentração!) → Veia Periférica! = Curto Prazo! CENTRAL (NPC = CVC = CATETER VENOSO CENTRAL!): Alta Concentração Pode! PICC (= Peripherally Inserted Central Catheter!): Longa Duração! COMPONENTES NP: GLICOSE (= CALORIA PRINCIPAL!): 3.4 kcal/g! Máx 5 mg/kg/min (Evitar Hiperglicemia!) AMINOÁCIDOS (= PROTEÍNA SINTÉTICA!): 10-20% = 1-2 g/kg/dia! EMULSÃO LIPÍDICA (= INTRALIPID = 20%!): 1-2 g/kg/dia! Ácidos Graxos Essenciais! ELETRÓLITOS (Na/K/Ca/Mg/P!) = Ajuste DIÁRIO! VITAMINAS (Multivitamínico!) + OLIGOELEMENTOS (Zn/Cu/Se/Cr/Mn!) INSULINA (No Bag OU SC!) = Meta Glicemia 140-180 mg/dL Hospital! CÁLCULO CALORIAS: 20-30 kcal/kg/dia (= Para Maioria Hospitalizados!) DOENTE CRÍTICO (UTI!): 25 kcal/kg/dia (= Evitar Sobrealimentação!) COMPLICAÇÕES NP: INFECÇÃO CVC (CLABSI!): ↑Risco NP vs Periférica! Assepsia + Cuidados Manipulação! HIPERGLICEMIA: Insulina Na Solução + Monitorar! Meta < 180 mg/dL! COLESTASE NP (= NP Longa Duração!): Iniciar NE Mesmo Pequena Dose! Ursodiol! SÍNDROME REALIMENTAÇÃO (Ver Abaixo!) DISTÚRBIO ELETRÓLITO: Hipofosfatemia + Hipocalemia + Hipomagnesemia!
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO (SRS = REFEEDING SYNDROME!): DEFINIÇÃO: Complicação Potencialmente Fatal Quando Realimentação RÁPIDA Após Desnutrição GRAVE OU Jejum Prolongado! FISIOPATOLOGIA: JEJUM PROLONGADO → ADAPTAÇÃO: ↓Insulina → ↓Captação Celular! Fósforo + K + Mg Mantidos No Plasma (ESGOTADOS INTRACEL.!) REALIMENTAÇÃO RÁPIDA: ↑↑ CARBOIDRATOS → ↑↑ INSULINA (↑Liberação!) → ↑↑ CAPTAÇÃO CELULAR Glicose + P + K + Mg (Segue Glicose Para Célula!) → ↓↓ FÓSFORO PLASMÁTICO (= HIPOFOSFOREMIA GRAVE! < 1 mg/dL!) → ↓↓ K + ↓↓ Mg = HIPOKALEMIA + HIPOMAGNESEMIA! MANIFESTAÇÕES: HIPOFOSFOREMIA (= CENTRAL!): ↓ATP (2,3-DPG → ↑Afinidade O₂ Hb → ↓O₂ Tecidos!) DISFUNÇÃO CARDÍACA (↓Contratilidade!) + ARRITMIA! + INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA! EDEMA (= Na+H₂O Retidos!) + INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA! CONVULSÃO + ENCEFALOPATIA! WERNICKE (= TIAMINA ↓ = VIT B1!): Confusão + Ataxia + Oftalmoplegia! (= REPOR TIAMINA ANTES DE GLICOSE!) PACIENTES EM RISCO: IMC < 16 OU Perda Peso > 15% Em 3-6M! OU Sem Ingestão > 10 DIAS OU ETILISMO! PROTOCOLO PREVENÇÃO: INICIAR ↓ 50% Necessidades (D1!) → Progredir 1/3 A 1/3 A Cada 24-48H! REPOR ELETRÓLITOS: Fósforo (Diário!) + K + Mg + TIAMINA (100-200mg QD × 3D!) MONITORAR Eletrólitos Q12-24H Primeiros Dias! SE HIPOFOSFOREMIA: Fósforo IV Urgente + Reduzir Velocidade NP! ```
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## Referências
1. Cederholm T, et al. "GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community." *Clin Nutr.* 2019;38(1):1–9. 2. McClave SA, et al. "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM/ASPEN 2016." *JPEN.* 2016;40(2):159–211. 3. Mehanna HM, et al. "Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it." *BMJ.* 2008;336(7659):1495–1498. 4. Kondrup J, et al. "ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 (NRS-2002)." *Clin Nutr.* 2003;22(4):415–421. 5. van Zanten AR, et al. "Enteral vs parenteral nutrition in ICU: a meta-analysis." *Intensive Care Med.* 2015;41(3):411–421.