## AVC Isquêmico: Diagnóstico e Tratamento de Urgência
### Fisiopatologia
``` "TIME IS BRAIN" (Dr. Vladimir Hachinski): CADA MINUTO SEM REPERFUSÃO = 1.9 MILHÕES Neurônios Morrem! Cada hora = Perde ~120 milhões neurônios + 830 bilhões sinapses! = URGÊNCIA MÉDICA = PRIORIDADE MÁXIMA!
PENUMBRA ISQUÊMICA (CORE vs PENUMBRA): CORE (Centro = NECROSE IRREVERSÍVEL): CBF < 10-15 mL/100g/min = Necrose Em MINUTOS → NÃO Recuperável! DWI Hipersinal (Difusão Restrita = Infarto Estabelecido) PENUMBRA (Periferia = DISFUNÇÃO REVERSÍVEL): CBF 15-35 mL/100g/min = Disfunção Funcional Mas Viva! = ALVO DO TRATAMENTO! Sem Tratamento → Progride Para Core Em Horas Com Reperfusão → RECUPERA! PWI/FLAIR Mismatch = Penumbra Imagiológica
MECANISMOS ISQUEMIA CELULAR: ↓ATP → ↓Na+/K+-ATPase → Depolarização Célula ↑Ca²+ Intracelular (Via NMDA! + VGCa) → Excitotoxicidade! ↑Glutamato (Excitotóxico) → NMDA+AMPA → ↑Ca²+ → Proteases+Caspases ROS (Radicais Livres = Reperfusão Injury Paradoxo!) PARP Ativação → NAD Depleção → "Morte Metabólica"
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA (TOAST = Trial of Org 10172): 1. CARDIOEMBÓLICO (25-35%!): FA (#1 = 35% Cardioembólico!), IAM+Trombo Mural, Cardiomiopatia, Endocardite, PFO+DVT+Paradoxal 2. ATEROSCLEROSE GRANDES VASOS (25%): ACI+ACM Estenose > 50% Placa Aterosclerótica Culpada (Estabilizar+Antiagregante!) 3. LACUNAR/PENETRANTE PEQUENAS ARTÉRIAS (25%): HAS = Principal Causa! < 1.5 cm No Território Perfurantes (Cápsula Interna, Ponte, Tálamo, Estriado) CLÍNICA LACUNAR: HemiSensori-MOTORA Pura, Hemi-Motora Pura, Ataxia-Hemiparesia 4. OUTRAS CAUSAS (5%): Dissecção Cervical (Jovens!), Hipercoagulável, Vasculite 5. INDETERMINADO (10-15%): Múltiplas Causas OU Nenhuma Encontrada ```
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## Trombólise Intravenosa
``` ALTEPLASE (rt-PA = Activase = Activase = PADRÃO OURO): MECANISMO: Ativador Tecidual Do Plasminogênio Recombinante Liga Fibrina Do Trombo → ↑Afinidade Para Plasminogênio → Converte Plasminogênio → PLASMINA! PLASMINA: Proteolisa Fibrina (= Dissolve Trombo!) FIBRINA-SELETIVO: Preferência Por Fibrina Do Trombo (Vs Fibrina Sistêmica = Menos Sangramento?)
DOSE: 0.9 mg/kg IV (MÁXIMO 90 mg!) 10% = BÓLUS INICIAL (1 Minuto) 90% = INFUSÃO 60 MINUTOS = TOTAL = DOSE ÚNICA NÃO FRACIONADA!
JANELA TERAPÊUTICA (EVIDÊNCIA): 0-3h (NINDS 1995 = NIVEL I): 1.7× Mais Probabilidade Resultado Favorável (mRS 0-1) Hemorragia Sintomática = 6.4% (vs 0.6% Placebo) = ↑↑ Mas Benefício Supera Risco 3-4.5h (ECASS III, NINDS II = NIVEL IIa): ↑Resultado Favorável 34.8% vs 24.4% Controle! OR 1.34! Exclusões ADICIONAIS 3-4.5h: AVC Anterior + DM2 + Qualquer ↑Grave < 80 Anos ECASS? (AHA 2019 removeu limite) Anticoagulante Oral (Exceção = TT/aPTT Normal) NIHSS > 25
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: TC HEAD = HEMORRAGIA (Hiperdensidade = SANGUE!) Cirurgia Maior < 3 Meses AVC < 3 Meses TPA Prévia < 3 Meses (Inativadores) Trauma Crânio < 3 Meses ANTICOAGULADO (INR > 1.7 OU HEparina tTerapeutica) OU Plaquetas < 100k Glicemia < 50 (Pode Mimetizar AVC = Tratar Hiperglicemia 1º!) OU > 400 PAS > 185 OU PAD > 110 (Tratar PA Antes = Labetalol OU Nicardipina) Hemorragia Interna Ativa (Exceto Menstrual) Endocardite Bacteriana (↑Risco Sangramento + Evento Séptico)
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (INDIVIDUALIZAR): AVC < 3 Meses MINOR OU Melhora Rápida Gravidez? (AHA = Discutir Risco-Benefício) PFO + Anticoagulante? (Recente Retirado Da Guideline Como CI) Cirurgia Minor < 10 Dias, Trauma Minor < 10 Dias
TENECTEPLASE (TNKase = TNK-tPA): MUTAÇÃO 3 Da Alteplase = ↑Fibrina-Seletividade + ↑T½ + ↑Resistência PAI-1 DOSE ÚNICA (0.25 mg/kg IV Bólus, Máx 25mg!) = MUITO Mais Fácil! NXS-TNK (Tenecteplase vs Alteplase 0-4.5h): Non-Inferiority = NI Alcançada (mRS ≤ 1 = 40% vs 38%, OR 1.09)! = AHA/ASA 2024: Tenecteplase Alternativa RAZOÁVEL (Classe IIa)! Especialmente Útil Para Transferência Para Trombectomia (Bólus = Mais Rápido!)
MONITORAÇÃO PÓS-TROMBÓLISE: Sem Heparina/Antiagregante Por 24h! (Risco HIC!) Monitor Neurológico Intensivo Q15min × 2h, Q30min × 6h, Q1h × 24h Se ↑NIHSS OU Cefaléia/Vômito/HAS Súbita → SUSPENDER + TC Urgente (HIC?) TC 24h ANTES Anticoagulação/Antiagregação! PA < 180/105 × 24h Pós (Se Trombólise) ```
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## Trombectomia Mecânica
``` TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR (EVT = Mechanical Thrombectomy): STENT RETRIEVERS (Solitaire, Trevo) + ASPIRATION (SOFIA, Penumbra): Cateter Via Femoral → Aorta → Carótida/Vertebral → Vaso Ocluído Stent Retriever Deploy → Expande → "Captura" Trombo → Recupera! OU Aspiração Direta (ADAPT = Direct Aspiration First-Pass Technique)
CANDIDATOS (JANELA 0-6H): Oclusão Grande Vaso Confirmada (ACI, M1, M2 Proximal, BA, AV) NIHSS ≥ 6 (Significativo Déficit!) ASPECTS Score ≥ 6 (TC = Área Infartada Pequena No DWI/NCCT) Início Sintomas ≤ 6h OU Último Estado Normal ≤ 6h Não Necessita Mismatch Em 0-6h!
EVIDÊNCIAS: MR CLEAN (2015, N Engl J Med): mRS ≤ 2 = 32.6% vs 19.1%! OR 1.67! ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, THRACE: Todas Positivas! META-ANÁLISE (HERMES 2016, 5 Trials): OR 2.35! = 46% ↓ Morte/Incapacidade
CANDIDATOS (JANELA ESTENDIDA 6-24h = MISMATCH!): DAWN (2018, N Engl J Med, 6-24h): Critérios: Mismatch Clínico-Imagem (NIHSS ≥ 10 + Infarto Pequeno) = 49% vs 13% Independência Funcional! (Diferença 35%!) = HISTÓRICO! DEFUSE-3 (2018, N Engl J Med, 6-16h): Critérios: Mismatch Perfusão-Difusão (PWI-DWI, Software automatico) = 44.6% vs 16.7% mRS ≤ 2! OR 2.67! = AHA 2019: Trombectomia ATÉ 24h Com Critérios DAWN/DEFUSE!
TROMBÓLISE + TROMBECTOMIA (BRIDGING): IV TPA → Transferência Para Centro Trombectomia (Drip and Ship) OR Direto Para Trombectomia Sem IV TPA? STUDIES MR CLEAN-NoIV, SWIFT-DIRECT, DIRECT-SAFE: NÃO INFERIOR (IV + EVT = Similar EVT Só) = AHA 2024: Se Elegível AMBOS = IVtPA + EVT SIMULTÂNEO (Não Atrasa!)
MANEJO PRESSÃO ARTERIAL (FASE AGUDA): PRÉ-TROMBÓLISE: PA < 185/110 (Meta Para Elegibilidade!) Labetalol 10-20mg IV OU Nicardipina 5 mg/h Titulação PÓS-TROMBÓLISE: PA < 180/105 × 24h (Risco HIC!) SEM TROMBÓLISE/TROMBECTOMIA: HAS GRAVE (> 220/120): ↓15% Cuidadosamente (= Zona Penumbra Pressão-Dependente) Deixar HAS Moderada UNTOUCHED (Penumbra = Hipoperfusão + Autorregulação Comprometida) HIPOTENSÃO: Tratar! (Solução + Noradrenalina Se Necessário)
NIHSS (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE = 0-42): 11 Itens: Consciência (3) + Fala (2) + Campo Visual (3) + Paresia Facial (3) Braços (4) + Pernas (4) + Coordenação Ataxia (2) + Sensibilidade (2) Linguagem (3) + Disartria (2) + Extinção/Neglect (2) 0 = NORMAL; 1-4 = Leve; 5-15 = Moderado; 16-20 = Moderado-Grave; > 20 = GRAVE > 4 = Considerar TPA; > 25 = CI Relativa TPA; > 6-10 = Trombectomia ```
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## Referências
1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. "Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke." *N Engl J Med.* 1995;333(24):1581–1587. 2. Campbell BCV, et al. "Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke (NXS-TNK)." *N Engl J Med.* 2023;389(14):1312–1320. 3. Nogueira RG, et al. "Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct (DAWN)." *N Engl J Med.* 2018;378(1):11–21. 4. Albers GW, et al. "Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging (DEFUSE 3)." *N Engl J Med.* 2018;378(8):708–718. 5. Goyal M, et al. "Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke (ESCAPE)." *N Engl J Med.* 2015;372(11):1019–1030.