## Fisiopatologia do AVC Isquêmico
``` AVC ISQUÊMICO (= INFARTO CEREBRAL = 85% DE TODOS AVC!): EPIDEMIOLOGIA: 2ª CAUSA DE MORTE GLOBAL; 1ª CAUSA INCAPACIDADE ADULTO! Brasil: ~400.000 AVC/ano; Mortalidade 30D = 15-20%!
PENUMBRA ISQUÊMICA (CONCEITO ESSENCIAL!): NÚCLEO (CORE): Centro Da Lesão = ISQUEMIA SEVERA = Necrose Em MINUTOS! FSC < 20% Normal = Morte Irreversível Rápida (10-15 min!) DWI-MRI = BRILHANTE (Difusão Restrita = Agua Nao Difunde = Edema Citotóxico!) PENUMBRA: Zona Periférica = ISQUEMIA MODERADA = SALVÁVEL! FSC = 20-50% Normal = Disfunção Mas Não Morte (Minutos-Horas!) PWI-MRI = Hipoperfusão Sem DWI Alterado (= "MISMATCH PWI-DWI" = PENUMBRA!) = ALVO Da Reperfusão! (= Terapia Salva ISSO!) "TEMPO É CÉREBRO": Cada MINUTO: 1.9 MILHÕES neurônios perdidos! Cada HORA: 120 MILHÕES neurônios = 3.6 ANOS Envelhecimento Neural Acelerado!
TIPOS/CAUSAS (TOAST CLASSIFICATION): ATEROSCLEROSE GRANDE VASO (TOAST A = 20%): Placa Carótida OU Aorta → Embolismo Artéria-Artéria! Estenose > 50% (SINTOMÁTICA!) = Urgência = Endarterectomia/Stent! CARDIOEMBOLISMO (TOAST B = 30-35% = MAIS COMMON!): FIBRILAÇÃO ATRIAL! (= #1 CAUSA CARDIOEMBÓLICO!) Trombos Câmaras (FE↓, Cardiomiopatia), Valvopatias AVC EXTENSO (Território ACM Completo!) + Transformação Hemorrágica Frequente! PEQUENOVASOS (TOAST C = LACUNAR = 20%): Lipo-Hialinose (HAS Crônica!) + DM → Pequenas Artérias Perfurantes! SÍNDROMES LACUNARES: Hemiplegia Pura, Hemianestesia Pura, Disartria-Mão Desajeitada, Hemiplegia+Ataxia IMAGEM: DWI Pequena Lesão < 1.5cm Território Perfurante! CRIPTOGÊNICO (TOAST D = 30-40%!): Sem Causa Identificada Após Investigação! PFO (Forame Oval Permeável = 25% Adultos!) + DVT = Embolia Paradoxal! OUTRAS (TOAST E = 5%): Dissecção, Vasculite, Hipercoagulabilidade, Drepanocitose...
CIRCULAÇÃO CEREBRAL (ANATOMIA AVC!): ACM (ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA = AVC + COMUM = 40%!): M1 (Tronco!): Hemiplegia CONTRALATERAL + Afasia (Se Dominante!) + Negligência (Não Dominante!) M2 (Divisão Superior/Inferior): Mais Restrito ACA (ANTERIOR): Hemiplegia PERNA > Braço! + Incontinência + Apatia! ACP (POSTERIOR): Hemianopsia Homônima CONTRALATERAL! ± Hemi-Hipoestesia ± Alexia! BASILAR (TRONCO!): VERTIGEM + Diplopia + Ataxia + Locked-In Syndrome (GRAVE!) = THROMBECTOMY! ACI (CARÓTIDA INTERNA): Amaurose Fugaz Ipsilateral + Síndrome ACM! ```
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## Tratamento Agudo: tPA e Trombectomia
``` AVALIAÇÃO RÁPIDA NO DE (= PROTOCOLO CÓDIGO AVC!): TEMPO = T0 = Última Vez Visto Bem (LVKW!) ESCALA NIHSS (National Institute Health Stroke Scale 0-42!): Consciência (0-3): Alerta=0; Sonolento=1; Estuporoso=2; Coma=3 Questões (0-2): Mês+Idade: 0=Ambas Corretas, 1=Uma, 2=Nenhuma Ordens (0-2): Fechar Olho + Apertar Mão: Ambas=0, Uma=1, Nenhuma=2 Olho (0-2): Desvio Conjugado (Olha Para Lesão!) = Paralisia Controles Oculares Visual (0-3): Campo Visual Confrontação = Hemianopsia = Normal=0, Parcial=1, Completa=2, Bilateral=3 Facial (0-3): Paresia Facial = Normal=0, Leve=1, Parcial=2, Completa=3 Braço (0-4 Cada): Queda Em 10 Seg = Normal=0, Derruba=1, Esforço Gravitacional=2, Sem Contra=3, Plegico=4 Perna (0-4 Cada): Queda Em 5 Seg = Mesmos Critérios Braço Ataxia (0-2): Dismetria Teste Dedo-Nariz/Calcanhar-Joelho Sensação (0-2): Hemianestesia Afasia (0-3): Normal=0, Leve=1, Grave=2, Mutismo=3 Disartria (0-2): Fala Pastosa Extinção (0-2): Negligência/Anosognosia NIHSS CORTE: 0: RESOLUÇÃO (AIT?) 1-4: LEVE 5-15: MODERADO 16-20: GRAVE > 20: MUITO GRAVE
ALTEPLASE (tPA IV = ATIVADOR TECIDUAL DO PLASMINOGÊNIO RECOMBINANTE!): MECANISMO: tPA → Ativa Plasminogênio → PLASMINA → Dissolve Fibrina Do Trombo! DOSE: 0.9 mg/kg IV (MÁXIMO 90mg!): 10% BOLUS IV Em 1-2 Min! 90% RESTANTE Em 60 Min Infusão Contínua! JANELA TEMPORAL: 0-4.5 HORAS (Desde T0 = Último Visto Bem!) NINDS 1995: 0-3h = ↑Desfecho Favorável 13% vs 7% Placebo (Absoluto 6%!) ECASS-3 2008: 3-4.5h = Ainda Eficaz (Mais Selecionado = Sem > 80A Em Protocolo Original!) WAKE-UP STROKE (Sem T0 Definido!): MRI-Guided = FLAIR-DWI Mismatch → tPA OK! CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE: INCLUSÃO: - AVC Isquêmico Sintomático! - Início ≤ 4.5 Horas (Ou Protocolo Wake-Up MRI!) - NIHSS ≥ 4 (Deficit Significativo!) - PA Controlável ≤ 185/110 ANTES de Infundir! CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (= NÃO DAR!): - Hemorragia Intracraniana Prévia OU Suspeita Atual = TC Normal NECESSÁRIO! - AVC ou TCE Grave < 3 Meses - Cirurgia Maior < 14 Dias - Punção Arterial Sítio Não-Compressível < 7 Dias - PA > 185/110 Não Controlada! - Glicemia < 50 mg/dL OU > 400 mg/dL (Hipoglicemia Mimics AVC!) - Plaquetas < 100.000; INR > 1.7; APTT > 40s - Anticoagulante Nos Últimos Dias (Doac = Verificar Função Renal E Última Dose!) COMPLICAÇÃO PRINCIPAL: HEMORRAGIA CEREBRAL SINTOMÁTICA (7% = GRAVE = Monitorar 24H UTI!) CRITÉRIO PA: Controlar ANTES (Labetalol 10mg IV OU Nicardipina Inf!) Se PA > 185/110!
TROMBECTOMIA MECÂNICA (= TERAPIA ENDOVASCULAR = GOLDSTANDARD OCLUSÃO GRANDE VASO!): INDICAÇÃO: OCLUSÃO GRANDE VASO (OGV = ACI INTRACRANIANA + M1 + M2 PROXIMAL + BASILAR!) JANELA: 0-24 HORAS Com SELEÇÃO POR PENUMBRA! SELEÇÃO BÁSICA (0-6H): OGV + NIHSS ≥ 6 + Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ≥ 6 SELEÇÃO ESTENDIDA (6-24H) = DAWN + DEFUSE-3: SOFTWARE RAPID: DWI Core + PWI Perfusão = MISMATCH RATIO ≥ 1.8 (= Penumbra Salval > Core!) ENSAIOS PIVOTAIS: MR CLEAN 2015 (NEJM): Trombectomia + tPA vs Só tPA = ORR mRS 0-2 = 33% vs 19% (p=0.01!) SWIFT PRIME 2015: Trombectomia Grupo 1 = mRS 0-2 = 60% vs 36%! ESCAPE 2015: ↓Mortalidade 10% vs 19%! DAWN 2018 (6-24H): mRS 0-2 = 49% vs 13% Placebo!!! (Critério: Mismatch RAPID!) DEFUSE-3 2018 (6-16H): mRS 0-2 = 45% vs 17%! (Baseado Também Em MISMATCH!) DISPOSITIVOS: Stent Retriever (Solitaire, Trevo!) OU Aspiração Direta (Penumbra) COMPLICAÇÕES: Hemorragia, Espasmo, Dissecção, Embolia Novo Território
MANEJO PA NO AVC AGUDO: ANTES tPA: PA ≤ 185/110 mmHg (CONTROLAR ATIVAMENTE SE NECESSÁRIO!) DEPOIS tPA: PA ≤ 180/105 mmHg (24H!) SEM tPA: NÃO TRATAR MENOS QUE PA > 220/120! (Preservar Perfusão Colateral Na Penumbra!) EXCEÇÃO: Emergência Hipertensiva Associada (IAM/Dissecção) = Tratar Causa!
ANTIPLAQUETÁRIOS NO AVC ISQUÊMICO: AAS 325mg VO (Dentro 24-48H): AAS + ATAQUE DOSE! MANTER 75-100mg/dia (Longo Prazo!) DUPLA ANTIAGREGAÇÃO (DAPT) - AIT/AVC LEVE: CHANCE 2013: AAS+Clopidogrel vs AAS × 21D: ↓AVC 21D (8.2% vs 11.7%!) p=0.02 POINT 2018: AAS+Clopidogrel vs AAS × 21D: ↓AVC 6.7% vs 9.1%! (Mas ↑Sangramento 0.9% vs 0.4%!) RECOMENDAÇÃO: DAPT 21 DIAS Após AIT/AVC LEVE (NIHSS ≤ 3) → Monoterapia Após! ANTICOAGULAÇÃO (FA = Cardioembólico!): NOAC PREFERÍVEL (Dabigatrana/Rivaroxabana/Apixabana > Varfarina!) TIMING INÍCIO (SE AVC GRANDE = AGUARDAR 2-4 SEMANAS Para ↓Transformação Hemorrágica!) DEBATE: Small AVC = Anticoagular 48-72H? Large AVC = Aguardar! RE-LY (Dabigatrana): ↓AVC Isquêmico + ↓Hemorragia Intracraniana vs Varfarina! ```
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## Referências
1. Hacke W, et al. "Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke (ECASS-3)." *N Engl J Med.* 2008;359(13):1317–1329. 2. Nogueira RG, et al. "Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct (DAWN)." *N Engl J Med.* 2018;378(1):11–21. 3. Albers GW, et al. "Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging (DEFUSE-3)." *N Engl J Med.* 2018;378(8):708–718. 4. Wang Y, et al. "Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack (CHANCE)." *N Engl J Med.* 2013;369(1):11–19. 5. Berkhemer OA, et al. "A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke (MR CLEAN)." *N Engl J Med.* 2015;372(1):11–20.