## Glomerulopatias: Síndromes Clínicas e Diagnóstico
### Síndrome Nefrótica vs Nefrítica
``` SÍNDROME NEFRÓTICA (BARREIRA FILTRAÇÃO PERDIDA = ↑PROTEINÚRIA MACIÇA): CRITÉRIOS: Proteinúria > 3.5g/24h (OU Razão Prot/Cr Urinária > 3.5!) HIPOALBUMINEMIA (< 3.5g/dL = Perda Via Urina + ↑Catabolismo!) EDEMA (Anasarca, Ascite, Derrame Pleural = Por Hipoalbuminemia → ↓Oncótica → ↓Volemia!) HIPERLIPIDEMIA (↑LDL+TG = Fígado ↑Síntese Lipo Compensatória + ↓Lipase Atividade) LIPIDÚRIA (Corpos Lipídicos Na Urina = "Olho de Malta" = Ésteres Colesterol Livres!) INFECÇÕES (↑Risco!): Streptococcus pneumoniae (Peritonite Espontânea Bacteriana = SBP!) = IgG Perdida Na Urina (Hipogamaglobulinemia!) + Fator B Complemento Perdido! TROMBOSE (↑Risco!): Tromboflebite, TVP, TEP, Trombose Veia Renal! = Fatores Anticoagulantes (Proteína C, S, AT-III) Perdidos + ↑Fatores Coagulação (V, VII, VIII)
SÍNDROME NEFRÍTICA (INFLAMAÇÃO GLOMERULAR = HEMATÚRIA!): CRITÉRIOS: HEMATÚRIA (Macro OU Micro!) = CILINDROS HEMÁTICOS (Patognomônico = GLOMERULAR!) Proteinúria MODERADA (< 3.5g/24h = Menos Que Nefrótico) HIPERTENSÃO ARTERIAL (= Retenção Sódio + Ativação SRAA) Azotemia (↑Cr, ↑Ureia = ↓TFG) PODE EVOLUIR PARA: GNRP (Crescentes = Expansão Crescente Em > 50% Glomérulos = URGÊNCIA!) ```
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## Causas de Síndrome Nefrótica
``` DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS (DLM = MINIMAL CHANGE DISEASE): EPIDEMIOLOGIA: CAUSA #1 Síndrome Nefrótica EM CRIANÇAS (85% Crianças!) HISTOPATOLOGIA: MO (MICROSCOPIA ÓPTICA): NORMAL! (= Daí O Nome!) IF (Imunofluorescência): NEGATIVA (Sem Depósitos!) ME (Microscopia Eletrônica): FUSÃO PROCESSOS PODOCITÁRIOS! (= Podocitopata) = "Hialino Fuse" = Podócitos Perdem "Pés" → ↑Permeabilidade Fenda Filtração! FISIOPATOLOGIA: Linfócitos T → Fator Circulante → Altera Carga Glomerular (↓Ânions) → Albuminúria CAUSAS SECUNDÁRIAS: HODGKIN (ASSOCIAÇÃO CLÁSSICA!), NSAIDs, Lítio, Hg TRATAMENTO: PREDNISONA 1mg/kg/dia × 4-8 Semanas (80-90% REMISSÃO!) Recaídas Comuns! → Segunda Linha: Levamisol, Ciclofosfamida, CNI (Tacrolimo)
FSGS (GLOMERULOESCLEROSE FOCAL SEGMENTAR): = FOCAL (Só Alguns Glomérulos) + SEGMENTAR (Só Parte Do Glomérulo Esclerosado) EPIDEMIOLOGIA: Causa #1 Síndrome Nefrótica EM ADULTOS (EUA = Especialmente Negros) TIPOS (Columbia Classification): FSGS NOS (Não Especificada), FSGS Tip (Célula Peduncular Fusão), Perihilar, Celular, Colapsante COLAPSANTE FSGS: HIV-Associated Nephropathy (HIVAN)! + COVID-19 Associada FISIOPATOLOGIA: Podócito Central (Célula Não-Proliferante = NÃO Regenera Bem!) Danos: Hipertensão Glomerular! + Obesidade (↑Hiperfiltração!) + HIV + Drogas (Heroína) FATOR CIRCULANTE (Pós-Transplante = Recorrência Rápida!) = Suft2 (Soluble Urokinase Receptor?) TRATAMENTO: PREDNISONA Prolongado (16-24 Semanas!) ± CNI (Ciclosporina/Tacrolimo) ± MMF 50% Resposta Completa; 30-40% GNRC = Doença Resistente! PROGNÓSTICO: Pior Que DLM; Muitos → IRC Terminal Em Anos-Décadas
GN MEMBRANOSA (GNM): HISTOPATOLOGIA: MO: Membrana Basal Glomerular ESPESSADA (= "Membranosa"!) + "Spikes" (GMS) IF: IgG + C3 GRANULAR (Subepitelial = Fora Endotélio = Entre Podócito E Membrana Basal!) ME: Depósitos Elétrons-Densos SUBEPITELIAIS! CAUSA PRIMÁRIA (70-75%): ANTI-PLA₂R (Fosfolipase A2 Receptor = EXPRESSO Em Podócito!): Auto-Anticorpo IgG4 Anti-PLA2R → Liga PLA2R Em Podócito → Ativação Complemento Via Vias! SORO Anti-PLA₂R+ Em 70% GNM Primária = DIAGNÓSTICO + Guia Resposta Ao Tratamento! Anti-THSD7A (Trombospondina Domain 7A = 3-5%): Associado A Melanoma + Tumores! CAUSA SECUNDÁRIA (25-30%): CARCINOMAS (Pulmão, Cólon, Mama = Anti-PLA₂R Negativo = Buscar TUMOR!) Lúpus (GNM Lúpica = Classe V) Hepatite B (HBsAg Depósitos!), Hepatite C, Sífilis, Ouro, Penicilamina TRATAMENTO: Primária Com Anti-PLA2R+: Aguardar 6M (20% Remissão Espontânea!) IMUNOSSUPRESSÃO: Ciclofosfamida + Corticoide (ESQUEMA PONTICELLI) = Primeira Linha RITUXIMABE (Anti-CD20): ↑Evidência Agora = Alternativa Menos Tóxica ```
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## Síndromes Nefríticas
``` GN PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE = GN AGUDA DIFUSA): Streptococcus pyogenes Grupo A (FARINGITE OU IMPETIGO → 2-4 Semanas Depois!) EXOTOXINAS Estreptocócicas = "Nefritogênicas" → Ativação Complemento Via Alternativa! HISTOPATOLOGIA: GN Difusa + Depósitos "HUMPS" (Subepiteliais = Corcovas!) IF: C3+IgG Granular (= IMUNO-COMPLEXOS In Situ OU Circulantes) COMPLEMENTO: ↓C3 (Consumido Via Alternativa!), C4 NORMAL! (Via Alternativa = NÃO Ativa C4) CLÍNICA: Hematúria Cola-Cola + HAS + Oligúria (= Síndrome Nefrítica Clássica) DIAGNÓSTICO: ↑ASLO (Anti-Estreptolisina O = Exposição Faringeana) ↑Anti-DNase B (Mais Sensível Para Impetigo) PROGNÓSTICO: AUTOLIMITADA (95% Adultos Recuperam Completamente!)
NEFROPATIA IGA (DOENÇA DE BERGER = MAIS COMUM GN PRIMÁRIA GLOBAL!): HISTOPATOLOGIA: Depósitos IGA (+ IgG, C3) NO MESÂNGIO! (IHF Com Anti-IgA) MO: Hipercelularidade Mesangial (GN Mesangial Proliferativa) PATOGÊNESE: IgA1 HIPOGLICOSILADA (↓Galactose Na Região Hinge!) → Sistema Imune NÃO Reconhece → ↑IgA Circulante! → Auto-Anticorpos Anti-IgA1-HG (IgG/IgA) → Imuno-Complexos IgA Mesangiais! CLÍNICA: MACROHEMATÚRIA SINFARINGÍTICA! (= Simultânea A IRS = Dias, NÃO 2-4 Semanas!) Evolução Variável: 20-30% → IRC Terminal Em 20-30 Anos! INDICADORES PROGNÓSTICO RUIM: Hipertensão + Proteinúria > 1g + Creatinina ↑ + Crescentes DIAGNÓSTICO: BIÓPSIA (Imunofluorescência IgA Mesangial = DIAGNÓSTICO!) TRATAMENTO: Todos: IECA OU BRA (↓Proteinúria + ↓HAS) + PA < 130/80 Alto Risco Progressão: CORTICOIDE × 6 Meses (TESTING Trial = Modesto Benefício + ↑Infecções?) IGAN Progressiva: SPARSENTAN (Antagonista Duplo ET-A + AT1, FDA 2023!) OU Budesonida (Nefecon)
ANCA-VASCULITE RENAL (GLOMERULONEFRITE CRESCÊNTICA!): TIPOS: GPA (Granulomatose Com Poliangiite = Antiga Wegener!): Anti-PR3 (ANCA-C) 90%! = Tríade: Vias Aéreas Superiores (Nariz/Seios) + Pulmões + RIM! MPA (Poliangiite Microscópica): Anti-MPO (ANCA-P) 60%! = Rim + Pulmão Capilarite (SEM Granulomas!) EGPA (Síndrome Eosinofílica Granulomatose = Antiga Churg-Strauss): Anti-MPO 40%! = Asma + Eosinofilia + Vasculite! HISTOPATOLOGIA: CRESCENTES EM > 50% GLOMÉRULOS (= GNRP = Urgência Absoluta!) "PAUCI-IMMUNE" = IF NEGATIVA (Sem Imune-Complexos = Daí Nome!) Lesão = Anticorpos ANCA Ativam Neutrófilos → Neutrófilos Destroem Paredes Capilares! TRATAMENTO (INDUÇÃO URGENTE!): CICLOFOSFAMIDA (CYC) + Metilprednisolona = PADRÃO HISTÓRICO RITUXIMABE (RAVE + RITUXVAS 2010): NÃO INFERIOR À CYC! = Alternativa Preferida (Menos Câncer Bexiga!) AVACOPAN (Tavneos = Inibidor C5aR): ADVOCATE 2021 = Superior À Prednisona! FDA 2021 MANUTENÇÃO: Azatioprina OU Rituximabe Q6M × 2 Anos
GOODPASTURE (SÍNDROME = ANTI-GBM!): AUTO-ANTICORPO: ANTI-COLÁGENO IV (Domínio NC1 Da Cadeia α3!) = "ANTI-GBM"! Colágeno IV: Presente Em GBM (Glomérulo) + MEMBRANA BASAL ALVEOLAR (PULMÃO)! CLÍNICA: HEMOPTISE (Pulmão!) + GNRP Crescêntica (Rim!) = SÍNDROME PULMÃO-RIM! = PODE SER FATAL EM HORAS SE NÃO TRATADO! IF: DEPOSIÇÃO LINEAR IgG (= Anticorpo Liga Uniformemente GBM = Linear! ≠ Granular De IC) TRATAMENTO (EMERGÊNCIA!): PLASMAFÉRESE INTENSIVA (1-4L/dia!) = REMOVE Anti-GBM Circulante! + Ciclofosfamida + Prednisona (Suprime Novas Formação Anti-GBM) = INICIAR DENTRO DE HORAS! (Delay = Rim Irrecuperável = Diálise Permanente) ANTI-GBM NÃO Recorre No Transplante (Esgota Células Anti-Colágeno IV) Se Anti-GBM- Antes Tx! ```
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## Referências
1. Beck LH Jr, et al. "M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy." *N Engl J Med.* 2009;361(1):11–21. 2. Cattran DC, et al. "The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification." *Kidney Int.* 2009;76(5):534–545. 3. Stone JH, et al. "Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis (RAVE)." *N Engl J Med.* 2010;363(3):221–232. 4. Jayne DRW, et al. "Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis (ADVOCATE)." *N Engl J Med.* 2021;384(7):599–609. 5. Pusey CD. "Anti-glomerular basement membrane disease." *Kidney Int.* 2003;64(4):1535–1550.